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建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見

發(fā)布日期:2024-09-29   來源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號  國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關于  建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格  管理制度的指導意

醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號
 
  國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關于
 
  建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格
 
  管理制度的指導意見
 
  各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局:
 
  為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神,按照《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國令第735號,以下簡稱《條例》)、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號,以下簡稱“2號令”)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號,以下簡稱“3號令”)等法律法規(guī)要求,現(xiàn)就建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度提出如下意見。
 
  一、明確管理對象
 
  管理對象為定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員,主要包括兩類:一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員,以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員;二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人(即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人)。相關人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議,即獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準入和事前備案),為參保人提供醫(yī)藥服務,并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關人員應當按照醫(yī)療保障服務協(xié)議約定,作出并履行服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)保基金,承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務,安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?;?,嚴守誠信原則,不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
 
  二、壓實管理責任
 
  國家醫(yī)療保障局指導和推動各級醫(yī)療保障部門開展相關人員醫(yī)保支付資格管理工作,開發(fā)建設相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊,完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則,明確相關管理要求,健全工作標準和信息化管理工具。
 
  各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌推進并規(guī)范本行政區(qū)域相關人員醫(yī)保支付資格管理工作,加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。各省級醫(yī)療保障部門應根據(jù)實際情況組織制定實施細則,進一步細化記分依據(jù)、記分細則、暫停期限、修復機制等,在壓實定點醫(yī)療機構責任基礎上,分步驟穩(wěn)妥實施,三年內(nèi)逐步將相關責任人員納入記分管理,確保平穩(wěn)落地。探索將相關人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。各省級醫(yī)療保障行政部門應將本省實施細則和年度記分、暫停、終止情況報國家醫(yī)保局備案。
 
  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理具體實施工作,加強醫(yī)?;饘徍私Y算管理。對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的相關責任人員,在對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上,由作出處理的部門認定相關責任人員的責任(即作出行政處罰后由行政部門認定相關責任人員的責任,作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機構認定相關責任人員的責任),根據(jù)行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分,當記分達到一定分值,暫?;蚪K止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。
 
  各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任,加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導,依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。
 
  各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任,加強對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查,依法對醫(yī)保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調(diào)查處理。
 
  定點醫(yī)藥機構要壓實主體責任,建立定點醫(yī)藥機構內(nèi)部管理制度,落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關人員的管理要求,開展醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策的培訓,組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾,確保相關人員知曉并遵守服務承諾,并督促指導相關人員遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議。鼓勵定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
 
  三、完善管理流程
 
  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結算等醫(yī)保支付資格管理流程,加強基金審核結算全流程管理。
 
  定點醫(yī)藥機構在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構相關人員信息,進行登記備案(附件1),取得國家醫(yī)保相關人員代碼(通過“貫標”已完成),新增相關人員或登記備案信息發(fā)生變化的應當及時維護更新,形成“一醫(yī)一檔”,并向醫(yī)務人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。由登記備案狀態(tài)正常的相關人員為參保人提供醫(yī)藥服務,其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定申報醫(yī)保費用;登記備案狀態(tài)異常的相關人員為參保人提供的醫(yī)藥服務,醫(yī)保費用不予結算。定點醫(yī)藥機構應對相關人員進行有效標識,在一定范圍內(nèi)公開,既起到警示其他醫(yī)務人員的作用,又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務過程中充分知曉,避免引發(fā)醫(yī)患矛盾,影響正常醫(yī)療秩序。
 
  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對相關人員違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為,可參照記分標準對相關責任人員記分(附件2),及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構(含多點執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機構)。當年度內(nèi)記分累計達到一定分值后,按照服務協(xié)議約定,暫停或終止相關責任人員支付資格和醫(yī)保費用結算,對負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員暫?;蚪K止其從事醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核工作,并按照醫(yī)療機構相關規(guī)定給予相應處理。定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒,組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習,定期組織專家審議相關責任人員的整改措施,對積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫?;蚪K止期限等修復措施。
 
  四、暢通異議申訴渠道
 
  各級醫(yī)療保障部門應當暢通異議申訴渠道,受理定點醫(yī)藥機構及其相關人員對記分結果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯,明確答復、修正時限,依法維護相關責任人員合法權益。應當建立健全爭議處理機制,對存在爭議的專業(yè)問題,應交由第三方專業(yè)機構或專家組進行評估鑒定,確保公平公正合理。
 
  五、加強監(jiān)督管理措施
 
  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系,對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?;蚪K止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構,視情況采取相應懲處措施。及時向本級醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。
 
  各級醫(yī)療保障行政部門應當將相關人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管,加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的監(jiān)督管理,規(guī)范指導經(jīng)辦機構做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作。及時將定點醫(yī)療機構、定點零售藥店涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況通報同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。藥品監(jiān)管部門定期將查處的零售藥店違法行為通報同級醫(yī)療保障行政部門,醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關零售藥店醫(yī)保支付資格管理。
 
  鼓勵社會力量參與相關人員醫(yī)保支付資格管理工作,動員行業(yè)協(xié)會組織等力量廣泛參與,群策群力,發(fā)揮各自優(yōu)勢,促進形成社會共治格局。
 
  各級醫(yī)療保障部門要加強組織保障,做好政策宣傳解讀和輿論引導工作,確保穩(wěn)妥推進。2024年以政策宣傳、培訓等準備工作為主,2025年正式實施。已開展支付資格管理的地區(qū),要按照本意見完善政策,2年內(nèi)過渡到本意見的框架內(nèi)。
 
  附件:1?登記備案及登記備案狀態(tài)維護
 
  2?記分規(guī)則(2024年版)(推薦)
 
  國家醫(yī)保局
 
  國家衛(wèi)生健康委
 
  國家藥監(jiān)局
 
2024年8月23日
 
附件1登記備案及登記備案狀態(tài)維護
 
定點醫(yī)藥機構通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口,維護本機構相關人員信息,完成登記備案。登記備案內(nèi)容包括:醫(yī)保相關人員代碼、姓名、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)等。
 
  【登記備案要求】定點醫(yī)藥機構按以下要求對相關人員進行登記備案:
 
  (一)登記備案應做到信息全面、及時準確、動態(tài)更新;
 
  (二)定點醫(yī)藥機構應當通過動態(tài)維護窗口,對已作出服務承諾的醫(yī)保相關人員開展登記備案相關工作,并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼;
 
 ?。ㄈ┙?jīng)相關行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應當分別由其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構進行登記備案。醫(yī)師執(zhí)業(yè)機構發(fā)生變化的,要按規(guī)定程序重新進行登記備案;
 
 ?。ㄋ模┫嚓P人員與所在定點醫(yī)藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)(就業(yè))或未在崗工作的,定點醫(yī)藥機構應當及時在動態(tài)維護窗口進行信息更新;
 
 ?。ㄎ澹┑怯泜浒笗和顟B(tài)期限已滿,恢復登記備案;
 
 ?。┙K止后符合相關條件重新登記備案。
 
  【登記備案狀態(tài)】登記備案狀態(tài)包括:正常、暫停、終止。
 
  相關人員經(jīng)首次登記備案,登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)經(jīng)辦機構記分結果,對相關人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。
 
  【登記備案狀態(tài)應用】定點醫(yī)藥機構為參保人提供醫(yī)藥服務后,按規(guī)定向經(jīng)辦機構申報醫(yī)保費用。
 
 ?。ㄒ唬┑怯泜浒笭顟B(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?;鹗褂玫尼t(yī)藥服務、計費服務等,其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定向經(jīng)辦機構申報醫(yī)保費用;
 
 ?。ǘ┑怯泜浒笭顟B(tài)暫停的相關責任人員暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算,急診、搶救等特殊情形除外;
 
 ?。ㄈ┑怯泜浒笭顟B(tài)終止的相關責任人員,終止其提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用結算;
 
 ?。ㄋ模┑怯泜浒笭顟B(tài)暫?;蚪K止的相關責任人員,不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好工作交接,不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。
 
  【登記備案狀態(tài)聯(lián)動】在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫停或終止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師,在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)也同時為暫停或終止。
 
  定點醫(yī)藥機構或部門(科室)被中止醫(yī)保協(xié)議、中止(責令暫停)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務,應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停;定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議,應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關人員對違法違規(guī)行為不負有責任的,登記備案狀態(tài)仍為正常,不影響其在其他定點醫(yī)藥機構的執(zhí)業(yè)(就業(yè))。
 
【登記備案狀態(tài)恢復】登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后,經(jīng)相關人員提出申請,并通過經(jīng)辦機構評估,由醫(yī)藥機構維護為正常狀態(tài)。
 
附件2記分規(guī)則(2024年版)
 
(推薦)
 
  國家醫(yī)保局根據(jù)記分規(guī)則執(zhí)行情況,在保持總體穩(wěn)定的前提下動態(tài)調(diào)整。記分在一個自然年度內(nèi)累加計算,下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。在同一次監(jiān)督檢查中,發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的,應分別記分,累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的,按最高分值記分,不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。應綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?;鸾痤~、行為性質、涉及相關人員數(shù)量等因素,對涉及金額較高、性質較惡劣相關責任人員進行記分。
 
  【記1—3分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現(xiàn)以下負面情形,一個自然年度內(nèi),根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度,每次記1—3分:
 
  (一)相關人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)議處理,協(xié)議處理方式包括:以2號令第三十八條第(四)款“要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第(三)款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”,該人員負有責任的;
 
 ?。ǘ﹫?zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中,公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品,被醫(yī)保部門通報的;
 
  (三)其他應記1—3分的情形。
 
  【記4—6分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現(xiàn)以下負面情形,一個自然年度內(nèi),根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度,每次記4—6分:
 
 ?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī),受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰,該人員負有責任的;
 
 ?。ǘ┢渌麘?—6分的情形。
 
  【記7—9分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員出現(xiàn)以下負面情形,一個自然年度內(nèi),根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度,每次記7—9分:
 
 ?。ㄒ唬榉堑怯泜浒赶嚓P人員,或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的;
 
 ?。ǘ┢渌麘?—9分的情形。
 
  【記10—12分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員出現(xiàn)以下負面情形,一個自然年度內(nèi),根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度,每次記10—12分:
 
 ?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī),受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰,該人員負有責任的;
 
 ?。ǘ┍恍袠I(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的;
 
 ?。ㄈ┢渌麘?0—12分的情形。
 
  【責任認定原則】對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則:
 
  一般責任者,是指在其職責范圍內(nèi),不履行或不正確履行自己的職責,對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
 
  重要責任者,是指在其職責范圍內(nèi),不履行或不正確履行自己的職責,對醫(yī)?;鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
 
  主要責任者,是指在其職責范圍內(nèi),不履行或不正確履行自己的職責,對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
 
  對同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員,可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員,可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
 
  【記分結果應用】定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)經(jīng)辦機構作出的記分結果和暫停、終止處理措施,對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務人員采取相應管理措施:
 
 ?。ㄒ唬┮粋€自然年度內(nèi)記分達到9分,登記備案狀態(tài)應當維護為暫停,期限為1個月以上6個月以下;
 
 ?。ǘ┮粋€自然年度內(nèi)記分達到12分,登記備案狀態(tài)應當維護為終止。累計記滿12分的,終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿12分的,終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
 
 
 
?