2023年，各級醫(yī)療保障和采購部門從國家和地方兩個層面開展了具體細致的藥品集中帶量采購工作，成效不斷顯現(xiàn)，開始扭轉(zhuǎn)藥價持續(xù)上升的趨勢。
 
　　2023年呈現(xiàn)四大特點
 
　　2019年—2022年，我國藥品領域共開展集采項目205項，分別為12項、40項、54項、99項；2023年，藥品集采持續(xù)平穩(wěn)推進，共開展68項，比上一年度數(shù)量略少。
 
　　總結(jié)2023年藥品集采特點，可以概括為四個方面。
 
　　一是國家集采以問題為導向，規(guī)則不斷完善
 
　　2023年，第八批和第九批國家藥品集采分別于6月份和11月份開展。截至2023年底，國家藥品集采已經(jīng)進行了九批十輪，共涉及374個品種。從2023年國家組織的兩批藥品集采看，規(guī)則基本延續(xù)前七批“帶量、競價、限價、價低中選、順位選擇區(qū)域”思路，“1.8倍、50%、0.1元、最高有效申報價格”等規(guī)則基本固定。
 
　　第八批和第九批國家藥品集采針對市場變化和前期暴露出的問題，精準調(diào)整了政策并有效實施。例如，第八批國家藥品集采提高了入選數(shù)量的門檻，調(diào)整了采購周期，采用第二備選并由各醫(yī)療保障機構(gòu)反選的機制，制定了新的差比價規(guī)則，明確了掛網(wǎng)限價要求；針對第七批國家藥品集采中存在委托生產(chǎn)關系的企業(yè)同時申報一個品種、協(xié)同報價影響公平競爭等問題，提出了關于批文轉(zhuǎn)讓的相關要求，并鼓勵相關企業(yè)在集采過程中積極主動提供圍標、串標、弄虛作假等證據(jù)。第九批國家藥品集采將采購周期調(diào)整為4年；對申報同品種的不同企業(yè)劃分了情形；針對“圍標”問題，引入聯(lián)合體投標新方法；比價和淘汰機制與之前規(guī)則不同，發(fā)力更加精準；對信用管理提出新要求。
 
　　二是聯(lián)盟采購提速擴圍，省級集采“填空”“補缺”
 
　　綜合分析2023年各地集采項目，按照層次可分為省級和地市級，按照形式可分為聯(lián)盟采購和單獨采購。2023年3月1日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》發(fā)布，提出持續(xù)擴大藥品集采覆蓋面，省級集采重點針對未納入國家集采的品種和未過評品種，從“填空”和“補缺”兩個維度擴大集采覆蓋范圍，鼓勵對已有省份集采、價格競爭充分的品種開展帶量價格聯(lián)動。
 
　　截至2023年底，藥品領域省際采購聯(lián)盟有20余個，有些省份還組織了市級聯(lián)盟采購，聯(lián)盟范圍有越來越大的趨勢。例如，湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購成員達到30家，江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購成員達到29家，廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購成員達到26家。
 
　　省級集采在國家集采和省際聯(lián)盟采購的基礎上，進一步結(jié)合自身情況，擴大采購范圍。繼2023年上半年云南、甘肅第一批，寧夏第二批等省級集采項目開展后，2023年下半年，浙江第四批、江蘇第四批、河北第三批、安徽第五批、福建第四批等省級集采項目陸續(xù)開展。各省份集采方案各有特點，主要不同體現(xiàn)在采購方式、約定采購量比例、采購周期、分組方法、限價規(guī)則、評審方法、報價規(guī)則、中選條件、分量方法等方面。
 
　　三是中藥領域集采難度大、無死角，帶量采購全面展開
 
　　2021年—2022年，湖北、廣東、山東、北京等陸續(xù)探索開展中成藥集采。2023年，更多省份加入其中，主要涉及湖北、河南、上海、貴州、甘肅、山東、廣東等。據(jù)不完全統(tǒng)計，共有572個產(chǎn)品納入集采，其中心血管和血液系統(tǒng)品種最多，達到299個。
 
　　2023年5月，湖北再次牽頭開展中成藥省際聯(lián)盟采購，品種多，參與成員多，是迄今為止規(guī)模最大的中成藥采購聯(lián)盟。
 
　　2023年11月，山東牽頭進行中藥配方顆粒省際聯(lián)盟采購，針對具有中藥配方顆粒國家藥品標準的200個品種開展集采。
 
　　另外，2022年山東牽頭組織的三明采購聯(lián)盟省際中藥（材）采購聯(lián)盟中藥飲片聯(lián)合采購，經(jīng)過近一年的準備，于2023年進入落地實施階段；安徽中成藥帶量聯(lián)動采購、中藥飲片帶量聯(lián)動采購也于2023年啟動。
 
　　四是常態(tài)化、制度化實施國家藥品集采
 
　　2021年國務院辦公廳發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確，常態(tài)化制度化實施國家藥品集采，強化對集采機構(gòu)的統(tǒng)一指導，規(guī)范地方開展集采，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工作格局。此外，該規(guī)劃還提出，到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級藥品集采品種達500個以上；公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集采平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的90%。
 
　　2024年六大趨勢展望
 
　　2024年是藥品集采關鍵的一年，也是攻堅的一年。藥品集采將持續(xù)完善“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”工作機制，以及市場為主導的藥品價格形成機制；常態(tài)化制度化開展，提速擴圍，以問題為導向，深化改革，逐漸形成全國統(tǒng)一、開放的藥品集采市場；引導行業(yè)健康發(fā)展，價格回歸合理，生態(tài)風清氣正。
 
　　綜合分析前期政策和近5年各地集采實施情況，預計2024年藥品集采將呈現(xiàn)六大發(fā)展趨勢。
 
　　一是制度框架穩(wěn)定清晰，細則不斷豐富完善
 
　　經(jīng)過5年多的實踐，藥品集采制度框架已穩(wěn)定且清晰，可以概括為“11233”，即一套管理系統(tǒng)、一套醫(yī)保編碼、兩級集采平臺、三級集采操作、三種主導采購方式。各級集采將在具體采購操作中，以問題為導向，不斷調(diào)整修正細則，使集采規(guī)則更加完善。
 
　　二是以量為杠桿，帶量聯(lián)動，形成全國價格統(tǒng)一市場
 
　　帶量采購是藥品集采的最突出特點，“量”是市場競爭中撬動價格的最有效杠桿。如何發(fā)揮政策效用，鞏固過去5年集采改革成果，是2024年集采工作需要思考的問題。臨床用量大、基金占比相對高的產(chǎn)品，將繼續(xù)是集采關注的對象；市場競爭充分的產(chǎn)品，隨著國家醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立完善及與各省份集采系統(tǒng)的打通，帶量聯(lián)動將成為有效的價格控制方法，而價格的進一步透明化將促進形成全國價格“一盤棋”的良好局面。
 
　　三是價格探底，通過市場形成價格，擴圍提速成階段性重點
 
　　集采是醫(yī)保購買的有效工具，帶量采購的過程也是價格探底的過程，通過市場化方式建立和完善藥品價格形成機制，可以為醫(yī)保支付價格的制定提供遵循。醫(yī)保支付價格是醫(yī)保支付制度改革的基礎，改革任重道遠，集采成為重要的突破口。
 
　　近3年來，集采始終把擴圍提速作為目標，每年醫(yī)療保障部門都會對集采數(shù)量提出具體要求。只有實現(xiàn)臨床產(chǎn)品全覆蓋，才能真正解決藥品價格虛高問題，目前暴露出的臨床中可替代集采產(chǎn)品的非集采產(chǎn)品用量大幅上升現(xiàn)象，就說明了這一問題。未來，將通過集采、掛網(wǎng)采購價格動態(tài)調(diào)整、議價詢價等方式，將更多產(chǎn)品納入集采管理，擴圍提速依然是現(xiàn)階段重點。
 
　　四是規(guī)則不斷更新，鞏固改革成果
 
　　結(jié)合實踐經(jīng)驗，2024年，集采在多方面具有提升的空間。包括采購量的制定和申報，競爭規(guī)則的完善，中選規(guī)則的優(yōu)化，續(xù)約機制的調(diào)整，采購平臺功能的完善，聯(lián)盟機制的優(yōu)化，降價后產(chǎn)品質(zhì)量的保證，產(chǎn)品供應保障，中選產(chǎn)品的使用，分級分類實施中的各地協(xié)同，集采產(chǎn)品和非集采產(chǎn)品的結(jié)算，醫(yī)保支付標準的制定，醫(yī)療機構(gòu)集采產(chǎn)品結(jié)余留用政策的貫徹，招采信用制度的利用，全國招采子系統(tǒng)的銜接和功能設置等。
 
　　五是穩(wěn)定市場預期、價格水平和臨床用藥
 
　　國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關于做好國家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿后接續(xù)工作的通知》提出了集采穩(wěn)定市場預期、穩(wěn)定價格水平、穩(wěn)定臨床用藥的“三穩(wěn)”要求，2023年，各級集采文件中，“三穩(wěn)”要求被多次提到。從2023年各集采項目中可以看到“三穩(wěn)”要求的體現(xiàn)，如設置保底價機制、復活機制，嘗試多家中選等。“三穩(wěn)”要求修正了個別集采項目將價格降幅作為業(yè)績的做法，建立了更符合實際的集采目標。
 
　　六是加強中選產(chǎn)品供應保障，促進中選產(chǎn)品臨床使用
 
　　解決臨床中選產(chǎn)品的供應保障始終是集采的重要工作，不論是國家集采從“獨家中選”到“一主一備”和“一主二備”，還是各地集采提出的生產(chǎn)規(guī)模、量的承諾等具體要求和信用機制約束，都是為保障醫(yī)療機構(gòu)可以不中斷地使用中選產(chǎn)品。未來，藥品集采在保障供應方面的規(guī)則將更加細化，將對中選企業(yè)提出更高要求。
 
　　同時，針對醫(yī)療機構(gòu)對中選產(chǎn)品使用的要求也將越來越細化，以確保醫(yī)療機構(gòu)多使用中選產(chǎn)品。據(jù)公開數(shù)據(jù)，前八批集采的333個品種，5年來采購用量增長約20%，采購總金額保持逐年下降趨勢，從2019年的約3500億元下降至2023年的約1800億元。通過集采節(jié)約的大量醫(yī)保資金預留出了新的空間，未來“騰籠換鳥”依然是集采的重要目標。
 
　　（作者單位：清華大學老科協(xié)醫(yī)療健康研究中心）