5月15日，國家醫(yī)保局發(fā)出公告，公布了該局組織編制的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》（以下簡(jiǎn)稱“兩庫體系”），“兩庫體系”的公布及實(shí)施，意味著醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控在全國層面有了統(tǒng)一的規(guī)范框架。
在此框架下，賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí)，自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。這對(duì)基金強(qiáng)化監(jiān)管，打擊“騙保”，在技術(shù)、政策層面起到了完善作用。
而對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和企業(yè)而言，醫(yī)保監(jiān)管基于大數(shù)據(jù)智能審核和監(jiān)管，將對(duì)臨床用藥、用耗、醫(yī)療服務(wù)等方面都會(huì)帶來不同程度的影響。
具體來看，79條規(guī)則中，違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截；違反合理使用類規(guī)則，運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。
所謂“兩庫”，指的是基金智能審核和監(jiān)控的知識(shí)庫和規(guī)則庫。基金審核和監(jiān)控，需要規(guī)則作為依據(jù)和指引，更需要在底層有相應(yīng)的知識(shí)作為鋪墊，因此監(jiān)管工作的開展，需要知識(shí)庫和規(guī)則庫。
“兩庫”框架體系包括知識(shí)庫框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫框架等內(nèi)容。
知識(shí)庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識(shí)目錄，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。
其中，法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件包含了各政策及監(jiān)管部門醫(yī)保局、衛(wèi)健部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門等部門所發(fā)的各類政策文件。
醫(yī)保信息編碼包括17大類各類藥品、耗材代碼，以及疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼、各類人員的代碼等。這些編碼體系早已完成統(tǒng)一工作，成為全國醫(yī)保信息系統(tǒng)的通用語言。
管理類規(guī)范包括醫(yī)保管理工作中形成的基本規(guī)范，以及其他有利于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供合理、必要服務(wù)的管理要求。
而在醫(yī)療類醫(yī)藥學(xué)知識(shí)中，包括了藥品說明書、醫(yī)療器械注冊(cè)證、相關(guān)行業(yè)主管部門發(fā)布的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)（包括藥典、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床路徑、中國國家處方集、中醫(yī)臨床診療指南、中醫(yī)臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)藥學(xué)專業(yè)書籍及教材等）
規(guī)則庫包括79條規(guī)則。
79條規(guī)則按一級(jí)分類，分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條）。
按二級(jí)分類，政策類分為藥品政策限定類（12條）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策限定類（15條）、醫(yī)用耗材政策限定類（3條）；管理類分為信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類（8條）、藥品監(jiān)管類-管理要求（4條）、醫(yī)用耗材監(jiān)管類-管理要求（1條）、行為主體監(jiān)管類（7條）、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)類（8條）；醫(yī)療類分為藥品合理使用類（12條）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用類（6條）、醫(yī)用耗材合理使用類（3條）。
其中，涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒎乐顾幤凡缓侠硎褂玫幕A(chǔ)上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)還給臨床醫(yī)生，方便臨床施治、維護(hù)用藥公平。今后，醫(yī)保局將依據(jù)醫(yī)保目錄藥品支付范圍的調(diào)整，同時(shí)調(diào)整完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理用藥、安全用藥，維護(hù)基金安全，保障參保人權(quán)益。
如何確保“兩庫”在各地落地應(yīng)用？
國家層面加強(qiáng)規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理，賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí)，自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。
各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下，充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，結(jié)合地方醫(yī)保政策實(shí)際、基金監(jiān)管目標(biāo)設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。
在規(guī)則上線使用上，循序漸進(jìn)，動(dòng)態(tài)完善，確保有序平穩(wěn)運(yùn)行。在實(shí)際應(yīng)用中，進(jìn)一步檢驗(yàn)規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性，及時(shí)評(píng)估、調(diào)整。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)等根據(jù)國家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求，具有普適意義的知識(shí)信息或?qū)?yīng)規(guī)則，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。
如何體現(xiàn)尊重和保障醫(yī)師臨床診療自主權(quán)？
《醫(yī)師法》賦予醫(yī)師診療自主權(quán)，應(yīng)當(dāng)充分尊重醫(yī)生臨床診療的自主權(quán)。“兩庫”建設(shè)中注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系。
“兩庫”規(guī)則包含政策類、管理類、醫(yī)療類規(guī)則。不同規(guī)則的運(yùn)行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度不同。
對(duì)于違法違規(guī)的診療行為，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)；對(duì)于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則，各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時(shí)要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議。
具體來看，79條規(guī)則中，違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截；違反合理使用類規(guī)則，運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。
各級(jí)醫(yī)保部門要建立健全管理機(jī)制，制定疑點(diǎn)信息的處理程序，加強(qiáng)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通，處理好醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申訴意見。
“兩庫”建設(shè)、智能審核和監(jiān)控與參保人看病就醫(yī)有何關(guān)系？
總的來說，醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。
一方面，參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識(shí)別，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符，但身份識(shí)別過程對(duì)參保人來說是“無感”的，也不會(huì)對(duì)正?？床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。
另一方面，智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運(yùn)行來規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用，保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。
