日前，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問(wèn)題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障?！掇k法》自2023年5月1日起施行。

 

　　01飛檢取得積極成效

 

　　2019年起，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等被檢對(duì)象的不予事先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全方面取得了積極成效。

 

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，切實(shí)完善飛行檢查機(jī)制，優(yōu)化飛行檢查程序，規(guī)范飛行檢查行為，為法治化、規(guī)范化、科學(xué)化開展飛行檢查提供制度保障，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，國(guó)家醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容，經(jīng)過(guò)多次調(diào)研、研討，多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關(guān)單位、社會(huì)公眾等意見建議，歷時(shí)2年制定了該《辦法》。

 

　　2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式，依法對(duì)各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行了嚴(yán)厲打擊。各省針對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題深挖細(xì)查并舉一反三開展檢查，確保問(wèn)題整治全面徹底，不留盲區(qū)死角。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局表示，始終堅(jiān)持聯(lián)動(dòng)配合，匯集多方力量推進(jìn)形成基金監(jiān)管合力。一是聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門共同組建飛行檢查隊(duì)伍，凝聚各方共識(shí)，匯集多方力量，實(shí)施聯(lián)合檢查，創(chuàng)新走出了綜合監(jiān)管新路子。二是各省參照國(guó)家飛行檢查模式廣泛組織省級(jí)飛行檢查，國(guó)家“建機(jī)制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊(duì)伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。

 

　　《辦法》的出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了飛行檢查行為，強(qiáng)化了飛行檢查工作機(jī)制，有效突出飛行檢查檢查對(duì)象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動(dòng)緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強(qiáng)等特點(diǎn)。規(guī)定醫(yī)保部門要聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象開展“雙隨機(jī)”突擊檢查，持續(xù)發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等方面的重要作用，使之進(jìn)一步成為醫(yī)保部門主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、嚴(yán)打欺詐騙保、凈化醫(yī)藥環(huán)境的有效工具和重要利器。

 

　　02五種情形可啟動(dòng)飛檢

 

　　醫(yī)保飛檢作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一種重要手段，在保證醫(yī)?；鸢踩矫姘l(fā)揮了重要作用。

 

　　《辦法》規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)飛行檢查：（一）年度工作計(jì)劃安排的；（二）舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；（五）其他需要開展飛行檢查的情形。

 

　　被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對(duì)象及時(shí)整改檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，依法依規(guī)對(duì)反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理：（一）對(duì)確有應(yīng)受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；（二）對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；（三）對(duì)涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；（四）對(duì)涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理；（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按規(guī)定處理。

 

　　《辦法》要求，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評(píng)價(jià)體系，并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

 

　　《辦法》規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)檢查作出檢查結(jié)論前，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對(duì)象有異議的，可以陳述和申辯，補(bǔ)充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄、認(rèn)真審核、充分研判、集體決策，妥善進(jìn)行爭(zhēng)議問(wèn)題處理。

 

　　飛行檢查組對(duì)被檢查對(duì)象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)材料和信息、無(wú)正當(dāng)理由拒不認(rèn)可檢查結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并及時(shí)移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進(jìn)行處置。

 

　　03高強(qiáng)度檢查或成主旋律

 

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，如何管好用好這筆錢關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。

 

　　今年2月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（下稱《通知》），要求各級(jí)醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

 

　　越來(lái)越多的定點(diǎn)藥店進(jìn)入門診統(tǒng)籌管理體系，意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將迎來(lái)新的考驗(yàn)。如納入門診統(tǒng)籌管理后，藥店銷售的藥品按比例報(bào)銷后價(jià)格有所下降，有可能滋生倒賣醫(yī)保藥品的騙保行為，這些都對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)與要求。

 

　　《通知》提出“健全退出機(jī)制”等要求，為定點(diǎn)零售藥店的嚴(yán)監(jiān)管定了基調(diào)，高強(qiáng)度的檢查或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹餍伞?/div>