為進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范飛行檢查機(jī)制，優(yōu)化飛行檢查工作程序，依法加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管。11月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），再次向社會公開征求意見。

 

　　2019年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》，并在全國范圍內(nèi)開展了常態(tài)飛行檢查，取得顯著成效，但仍存在一些不足。為滿足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等對依法查處違法使用醫(yī)療保障基金行為提出的更高要求，國家醫(yī)保局在廣泛調(diào)研和征求意見基礎(chǔ)上形成了此次的《征求意見稿》。

 

　　醫(yī)保“飛檢”再升級

 

　　嚴(yán)堵基金使用漏洞

 

　　在業(yè)內(nèi)看來，隨著國家醫(yī)保局繼續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制，《征求意見稿》的形成將進(jìn)一步完善對依法查處違法使用醫(yī)療保障基金等行為的處罰，著力提升醫(yī)療保障工作質(zhì)量，保護(hù)患者合法權(quán)益。

 

　　國家層面多次對基金監(jiān)管工作作出重要部署，明確要求加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，堅定不移嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。此次《征求意見稿》共5章32條，主要內(nèi)容包括：

 

　　第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機(jī)制等內(nèi)容。規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門，被檢查對象范圍為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，同時可以聯(lián)合多部門或者聘請第三方機(jī)構(gòu)開展飛行檢查。

 

　　第二章啟動，明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內(nèi)容。規(guī)定飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由執(zhí)法人員和熟悉相關(guān)專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

 

　　第三章檢查，明確飛行檢查的執(zhí)法程序等內(nèi)容。規(guī)定檢查人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照行政處罰程序有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查取證，同時有關(guān)單位和個人具有配合調(diào)查的義務(wù)以及被檢查對象具有陳述申辯的權(quán)利。

 

　　第四章處理，明確飛行檢查的后續(xù)處理方式。規(guī)定檢查完成后應(yīng)依法依規(guī)對涉嫌違法違規(guī)的情形分別予以處理，明確協(xié)議處理與行政處罰的銜接情形、行紀(jì)銜接情形以及飛行檢查“回頭看”等程序。

 

　　第五章附則，明確負(fù)責(zé)辦法解釋的部門以及辦法實施的時間。

 

　　近年來，國家深入推進(jìn)欺詐騙保專項整治。為了確保人民群眾“救命錢”不成“唐僧肉”任由騙取，國家醫(yī)保局每年都會進(jìn)行多輪醫(yī)保飛檢。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從2018年到2021年，通過醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管專項檢查和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常核查，全國累計檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)240萬家次，處理115萬家次，共追回醫(yī)?；?83億元。截至2021年底，國家醫(yī)保局共開展飛行檢查160組次，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)336家，查出涉嫌違規(guī)的資金有33.3余億元。其中，過度醫(yī)療、醫(yī)?；馂E用、欺詐騙保行為等問題成為飛檢重點(diǎn)。

 

　　針對上述問題，此次《征求意見稿》不僅明確飛行檢查的定義、原則、參與機(jī)制等基本內(nèi)容。同時，明確了“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。要求檢查人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照行政處罰程序有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查取證，有關(guān)單位和個人具有配合調(diào)查的義務(wù)以及被檢查對象具有陳述申辯的權(quán)利。

 

　　另外，《征求意見稿》還明確規(guī)定檢查完成后應(yīng)依法依規(guī)對涉嫌違法違規(guī)的情形分別予以處理，明確協(xié)議處理與行政處罰的銜接情形、行紀(jì)銜接情形以及飛行檢查“回頭看”等程序。

 

　　藥械不合理使用“零容忍”

 

　　合法合規(guī)是重中之重

 

　　目前，全國醫(yī)保飛檢仍在持續(xù)。今年7月，《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》正式下發(fā)，將今年醫(yī)保飛檢重點(diǎn)定為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　事實上，在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤等領(lǐng)域，由于潛在人群基數(shù)大，診療/康復(fù)周期長、次數(shù)多，或醫(yī)保報銷比例和額度高等特點(diǎn)，加上醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，違法違規(guī)行為極具隱蔽性，可以說是問題集中出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)”：

 

　　2021年1月，中國政府網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)督查信息顯示，此前西安市民舉報西安醫(yī)學(xué)院直屬第三附屬醫(yī)院（原陜西省友誼醫(yī)院）在血液透析檢查中騙取國家醫(yī)保基金，經(jīng)查實，該院在約兩年半的時間內(nèi)，在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費(fèi)用計入住院費(fèi)用，涉及違規(guī)金額302.21萬元。

 

　　2021年3月，南京市醫(yī)保局查實，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兩名心內(nèi)科醫(yī)師存在不合理診療、不合理用藥等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，濫用“門診慢性病醫(yī)保報銷”開具輔助用藥，超量開藥等違規(guī)使用醫(yī)保基金40萬元。

 

　　2021年8月，河南鄭州六院骨科“套標(biāo)”騙保事件引發(fā)廣泛關(guān)注。當(dāng)時鄭州六院的騙保行為可簡單概括為“以次充好”：在手術(shù)中，使用價格較低的醫(yī)用耗材，替代同類價格較高的醫(yī)用耗材，植入病人體內(nèi)。這種行為不僅騙取了醫(yī)保基金，還讓患者花了冤枉錢，更可能造成醫(yī)療隱患。

 

　　上述情況顯然得到了醫(yī)保監(jiān)管部門的高度重視。行業(yè)專家指出，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療、分解住院、拆分/重復(fù)收費(fèi)等問題依然沒有杜絕，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空掛床位、虛假治療、超限/超量用藥等情況普遍存在，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商之間內(nèi)外勾結(jié)，不合理使用藥械聯(lián)合騙保的問題突出；這些問題將在新一輪飛行檢查的大數(shù)據(jù)信息中無所遁形。

 

　　國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人此前公開表示，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處騙保行為，對涉案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉及犯罪或其他領(lǐng)域有關(guān)問題的，還要向司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。

 

　　不難看出，國家層面多次對基金監(jiān)管工作作出重要部署，明確要求加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，堅定不移嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。隨著醫(yī)保監(jiān)管不斷深入，醫(yī)?；鸬氖褂脤⒏油该骱鸵?guī)范，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)藥器械企業(yè)，都必須拋棄僥幸心理，守好合法合規(guī)底線。