被罰3次了！
據(jù)信用中國（江蘇宿遷）行政處罰顯示，3月17日，南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院有限公司（以下稱南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院）兩次因未按規(guī)定填寫病歷資料，被當?shù)匦l(wèi)健委警告、罰款共3.8萬元，同時責令其立即改正其違法行為。
據(jù)了解，除了此次所領的兩張“罰單”外，該院在2021年7月還因未按規(guī)定填寫病歷資料被宿遷市衛(wèi)健委警告，并罰款1.8萬元。至此，該院已接連三次因病歷書寫不規(guī)范被罰。
醫(yī)院官網(wǎng)顯示，該院始建于1905年，為一家三級甲等綜合醫(yī)院，前后曾歷經(jīng)多次更名，為國內(nèi)較早的地市級公立醫(yī)院改制醫(yī)院，2021年7月，正式更名為南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院。醫(yī)院占地約6.3萬平方米，開放床位2000張。
多家醫(yī)院病歷書寫“踩紅線”
陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才認為，病歷作為具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，關鍵時還可以成為醫(yī)務人員的保護傘，因而，病歷的規(guī)范化書寫格外重要。
然而，最近還是有不少醫(yī)療機構前赴后繼“踩雷”，其中不乏三甲醫(yī)院。
3月8日，陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院因違反病歷書寫基本規(guī)范，被罰5萬元。據(jù)悉，該院為國家首批三級甲等中醫(yī)院，核定床位1800張，擁有國家級重點學專科12個。
2月25日，據(jù)溫州市衛(wèi)健委披露的行政處罰結果顯示，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院也因未按規(guī)定填寫病歷資料，被當?shù)匦l(wèi)健委給予警告、并罰款1.2萬元。
1月26日，信用中國顯示，同為三甲醫(yī)院的山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）則因未建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度、未按規(guī)定填寫病歷資料，受到警告、罰款10萬元的處罰。而在去年6月，該院還曾因未按規(guī)定封存、書寫病歷資料，被罰款1.5萬元。
而回顧2021年，因病歷書寫不規(guī)范而受到處罰的醫(yī)療機構亦不在少數(shù)。
2021年9月至11月，不到兩個月，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院因病歷書寫不規(guī)范接連收到三張“罰單”，罰款達6萬元。病歷書寫一點兒都不容有失，此前，大同市第四人民醫(yī)院就因病歷資料“局麻”寫成了“全麻”等，被警告并處罰款2萬元。
在河南，包括鄭州市中心醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院在內(nèi)多家三甲醫(yī)院都曾因病歷書寫不規(guī)范被處罰，其中在2021年鄭州市披露的衛(wèi)生處罰公示中，鄭州市中心醫(yī)院未按規(guī)定填寫病歷資料被警告、罰款3萬元。
實際上，不論是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，不好好書寫病歷，后果都很嚴重。據(jù)鄭州市衛(wèi)監(jiān)局官微“衛(wèi)生監(jiān)督觀察”披露，河南三門峽市某醫(yī)院就曾因病歷書寫不規(guī)范卷入一起醫(yī)療糾紛，最終該院因存在病歷代簽、未按規(guī)定填寫病歷資料等問題，賠償患方家屬20多萬，還被當?shù)匦l(wèi)健委罰了1.5萬。
既要寫好，也要管好
“寫病歷能治好病嗎？”
“寫病歷就是搞形式主義。”
在部分醫(yī)生眼中，病歷是小事，花時間寫病歷浪費時間。不少醫(yī)療機構管理者也沒有意識到病歷的重要性。
實際上，北京協(xié)和醫(yī)院有“三寶”：教授、病案、圖書館。正因為有這“三寶”，才使得其人才輩出，薪火相傳。協(xié)和病歷內(nèi)容豐富、嚴謹、詳實，歷來受到同行贊譽。
據(jù)悉，病歷是給患者診療的重要依據(jù)，是科研的第一手臨床資料，同時也是醫(yī)生的臉面，更直接反映了一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術水平和管理水平。為此，國家還先后出臺了多項政策法規(guī)，對醫(yī)療機構的病歷書寫或保管等進行嚴格監(jiān)管。
早在2010年3月，原國家衛(wèi)生部修訂施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，就對病歷書寫的基本規(guī)范作了較為詳盡的規(guī)定。
2018年10月，國務院頒布施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，對病歷書寫與管理不規(guī)范需要承擔的法律責任作出了明確規(guī)定。
其中明確，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，“未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物”等，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》中，也指出，如果患者在診療活動中受到損害，部分病歷不規(guī)范情況，可推定醫(yī)療機構有過錯。
而自2022年3月1日起施行的《中華人民共和國醫(yī)師法》則規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫病歷等醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學文書及有關資料。
事實上，不規(guī)范填寫病歷或保管病歷，不僅會受衛(wèi)生行政法規(guī)的處罰，還可能受到醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的處罰。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，病歷等醫(yī)療文書，既是證明醫(yī)療服務真實性的“憑證”和“依據(jù)”，也是醫(yī)保支付的“憑證”和“依據(jù)”，同時也是醫(yī)保監(jiān)督檢查判定醫(yī)療服務有無“違規(guī)”的“憑證”和“依據(jù)”。
如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫(yī)療服務作假，可能要承擔醫(yī)保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。
徐毓才表示，對醫(yī)療機構而言，病歷是證明自己沒有做錯的重要證據(jù)，因此必須做到既要寫好也要管好。如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫(yī)療服務作假，可能要承擔醫(yī)保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。
