12月8日，國家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖㄡt(yī)保發(fā)〔2021〕49號），旨在進一步完善行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，加強醫(yī)療保障行政部門與公安機關(guān)的協(xié)作配合，切實保障醫(yī)保基金安全，維護參保群眾合法權(quán)益，促進社會誠信和法治建設(shè)。
文件指出，此項工作由國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司、公安部刑事偵查局具體負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)。各級醫(yī)保部門、公安機關(guān)要按照職責(zé)權(quán)限，切實做好騙取醫(yī)?；鸢讣恼{(diào)查、移送、立案、偵查和查處等工作，做到應(yīng)移盡移，應(yīng)收盡收，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究。
并明確，各級醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要高度重視查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ?，健全工作機制，明確職責(zé)分工，壓實工作責(zé)任，強化督查考核，狠抓工作落實。
要做好案件移送、接受、立案、查處等各環(huán)節(jié)的銜接，形成合力，依法打擊騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為，切實守護好人民群眾的“治病錢、救命錢”。
同時，還要加大宣傳曝光。要加大騙取醫(yī)?；疬`法犯罪案件曝光力度，做好輿論宣傳引導(dǎo)工作，有效發(fā)揮警示教育作用，從而更好地懲處違法犯罪行為、震懾犯罪分子。
文件指出，要加強查處騙取醫(yī)保基金政策宣傳力度，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報騙取醫(yī)保基金違法犯罪行為。完善舉報線索處理流程，落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎。嚴(yán)格執(zhí)行舉報保密制度，保護舉報人合法權(quán)益，營造社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的良好氛圍。
此外，還要健全查處騙取醫(yī)?；鸢讣f(xié)作機制，其中公安機關(guān)要加大對騙取醫(yī)?；鸢讣檗k力度，及時追繳違規(guī)使用的醫(yī)保基金并退回醫(yī)?；饘簦瑢δ缓蠼M織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅持依法從嚴(yán)處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認(rèn)罪認(rèn)罰的醫(yī)務(wù)人員、患者依法從寬處理。
一、切實加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ?/strong>
各級醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要堅持以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹寬嚴(yán)相濟的刑事司法政策，切實加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，做好案件移送、受理等工作。各級醫(yī)保部門、公安機關(guān)要按照職責(zé)權(quán)限，切實做好騙取醫(yī)?；鸢讣恼{(diào)查、移送、立案、偵查和查處等工作，做到應(yīng)移盡移，應(yīng)收盡收，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究。
二、明確查處騙取醫(yī)?；鸢讣扑头秶?/strong>
各級醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織有《騙取醫(yī)?；鸢讣扑颓樾巍罚ㄔ斠姼郊?）所列行為，涉嫌犯罪的，應(yīng)依法向同級公安機關(guān)移送。
三、規(guī)范查處騙取醫(yī)?；鸢讣扑统绦?/strong>
（一）移送辦理。醫(yī)療保障行政部門移送騙取醫(yī)?；鸬陌讣?，應(yīng)確定不少于2名行政執(zhí)法人員組成專案組，核實情況后，提出移送涉嫌犯罪案件書面報告，報本部門正職負(fù)責(zé)人或主持工作負(fù)責(zé)人審批，本部門正職負(fù)責(zé)人或主持工作負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)自接到報告之日起3日內(nèi)作出批準(zhǔn)移送或者不批準(zhǔn)移送的決定。決定批準(zhǔn)的，在24小時內(nèi)向同級公安機關(guān)移送；決定不批準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)將不予批準(zhǔn)的理由記錄在案。
?。ǘ┮扑筒牧?。移送案件應(yīng)當(dāng)附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送書》（詳見附件2），并附騙取醫(yī)保基金涉嫌犯罪《案件調(diào)查報告》（詳見附件3）、涉案物品清單及有關(guān)書證、物證、檢驗報告或者鑒定結(jié)論及其他有關(guān)涉嫌犯罪的材料。
移送案件時已經(jīng)作出行政處罰決定的，應(yīng)當(dāng)將行政處罰決定書一并抄送。
?。ㄈ┙邮芰?。公安機關(guān)對醫(yī)療保障行政部門移送的騙取醫(yī)保基金案件，應(yīng)當(dāng)予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送書（回執(zhí)）》（詳見附件4）上簽字。公安機關(guān)認(rèn)為醫(yī)療保障行政部門移送的案件材料不全的，應(yīng)當(dāng)在接受案件后24小時內(nèi)通知移送案件的醫(yī)療保障行政部門在3日內(nèi)補正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。公安機關(guān)認(rèn)為醫(yī)療保障行政部門移送的案件不屬于本機關(guān)管轄的，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)送有管轄權(quán)的機關(guān)，并書面告知移送案件的醫(yī)療保障行政部門。
公安機關(guān)應(yīng)當(dāng)自接受案件之日起進行立案審查，立案審查期限原則上不超過3日，涉嫌犯罪線索需要查證的，立案審查期限不超過7日，重大疑難復(fù)雜案件，經(jīng)縣級及以上公安機關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，立案審查期限可以延長至30日。認(rèn)為有犯罪事實，應(yīng)追究刑事責(zé)任的，依法立案。公安機關(guān)作出立案或者不予立案決定，應(yīng)當(dāng)在作出決定之日起3日內(nèi)書面告知移送案件的醫(yī)療保障行政部門。決定不予立案的，應(yīng)當(dāng)書面說明不立案的理由，并退回案卷材料。醫(yī)療保障行政部門對于公安機關(guān)不予立案的決定有異議的，可以自接到通知后3日內(nèi)向作出不予立案的公安機關(guān)提出復(fù)議，也可以建議檢察機關(guān)依法進行立案監(jiān)督。
四、健全查處騙取醫(yī)?；鸢讣f(xié)作機制
（一）深化移送案件查辦協(xié)作。各級醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要建立行刑銜接聯(lián)絡(luò)人機制，協(xié)同做好移送案件的查處工作。醫(yī)療保障行政部門對應(yīng)當(dāng)移送的案件，要及時向公安機關(guān)提供相關(guān)醫(yī)保信息、佐證材料和政策依據(jù)等；對案件移送和查處過程中，發(fā)現(xiàn)可能逃匿、轉(zhuǎn)移資金和銷毀證據(jù)等情況，要及時通報公安機關(guān)，由公安機關(guān)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門采取緊急措施，必要時雙方協(xié)同加快移送進度，依法采取緊急措施予以處置。公安機關(guān)要加大對騙取醫(yī)保基金案件查辦力度，及時追繳違規(guī)使用的醫(yī)?；鸩⑼嘶蒯t(yī)?；饘簦瑢δ缓蠼M織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅持依法從嚴(yán)處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認(rèn)罪認(rèn)罰的醫(yī)務(wù)人員、患者依法從寬處理。
?。ǘ┙⒙?lián)席會議和情況通報制度。各級醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要定期召開聯(lián)席會議，互通騙取醫(yī)?；鸢讣樘幰约靶姓?zhí)法與刑事司法銜接工作情況，通過構(gòu)建實時分析預(yù)警監(jiān)測模型等手段，分析騙取醫(yī)?；疬`法犯罪形勢和任務(wù)，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題，研究提出加強預(yù)防和查處的措施，及時發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)?；疬`法犯罪線索，并依職權(quán)組織核查。要加強信息情況通報，通過工作簡報、信息網(wǎng)絡(luò)等形式，及時通報和交換相關(guān)信息，實現(xiàn)信息共享。
（三）健全案件管理和報告制度。各級醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要建立規(guī)范、有效的案件管理制度，加強案件跟蹤督辦和匯總報告，定期向上級部門報告騙取醫(yī)?；鸢讣闆r。完善單位和個人騙取醫(yī)保基金違法犯罪信息記錄和應(yīng)用機制，促進社會誠信建設(shè)。加強騙取醫(yī)?；疬`法犯罪典型案例分析，總結(jié)和把握案件規(guī)律特點，強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高案件查辦能力和執(zhí)法水平。醫(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)應(yīng)當(dāng)對下級醫(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)執(zhí)行本通知的情況進行督促檢查，定期抽查案件查辦情況，及時糾正案件移送工作中的問題和不足。
?。ㄋ模┘訌娭卮蟀讣檗k會商。公安機關(guān)對醫(yī)療保障行政部門移送的大案要案，要集中優(yōu)勢警力，運用多種偵查手段，快偵快破。對案情復(fù)雜、社會影響較大的案件，要組織專門力量偵辦，全力破案攻堅，將查辦結(jié)果適時向社會公布。要加強案件會商，嚴(yán)格依法辦案，按照法定職責(zé)、權(quán)限和程序，嚴(yán)格區(qū)分罪與非罪，既要防止以罰代刑，降格處理，又要防止擴大打擊面。
五、工作要求
?。ㄒ唬娀M織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要高度重視查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鳎M一步提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機制，明確職責(zé)分工，壓實工作責(zé)任，強化督查考核，狠抓工作落實。要做好案件移送、接受、立案、查處等各環(huán)節(jié)的銜接，形成合力，依法打擊騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為，切實守護好人民群眾的“治病錢、救命錢”。
?。ǘ嵭袙炫贫睫k。公安部、國家醫(yī)療保障局針對大案要案的查處實行“雙掛牌”督辦。公安部、國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)按照重要、急緩程度確定掛牌督辦案件，加強案件督導(dǎo)、通報。各級公安機關(guān)、醫(yī)療保障行政部門對于掛牌督辦案件，要實行主要負(fù)責(zé)人負(fù)總責(zé)，組建專班辦理，確保如期完成。對于確有困難的，應(yīng)及時上報公安部、國家醫(yī)療保障局作出調(diào)整。掛牌督辦案件是否完成，由公安部、國家醫(yī)療保障局組織核實決定，逾期未完成的予以通報批評。
（三）加大宣傳曝光。要加強查處騙取醫(yī)?；鹫咝麄髁Χ?，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為。完善舉報線索處理流程，落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎。嚴(yán)格執(zhí)行舉報保密制度，保護舉報人合法權(quán)益，營造社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的良好氛圍。要加大騙取醫(yī)保基金違法犯罪案件曝光力度，做好輿論宣傳引導(dǎo)工作，有效發(fā)揮警示教育作用，從而更好地懲處違法犯罪行為、震懾犯罪分子。
附件：
1.騙取醫(yī)?；鸢讣扑颓樾?/strong>
各級醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織騙取醫(yī)?；鹦袨椋嫦訕?gòu)成犯罪的，應(yīng)依法向同級公安機關(guān)移送。
?。ㄒ唬┽t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。主要情形：偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出；侵占、挪用醫(yī)療保障基金構(gòu)成犯罪的；泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密構(gòu)成犯罪的；騙取醫(yī)?；鸢讣钠渌缸镄袨?。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)。主要情形：
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目。
2.以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施下列情形之一的：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；違規(guī)為非定點醫(yī)藥機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。
3.其他以騙取醫(yī)?；馂槟康牡姆缸镄袨椤?/div>
?。ㄈ﹨⒈€人。主要情形：
1.個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了下列規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
2.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
3.騙取醫(yī)?；鸬钠渌缸镄袨?。
?。ㄋ模┐蟛”ｋU、長期護理保險、醫(yī)療救助等的監(jiān)管參照本規(guī)定執(zhí)行。
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