4月22日訊　“未如實記錄、不配合醫(yī)保檢查、違規(guī)刷醫(yī)?？?hellip;…”日前，多家醫(yī)保定點藥店因違法被依法重罰。

 

 

　　近日，江蘇淮安醫(yī)保局通報一批定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參保人騙保典型案例。違規(guī)行為主要涉及未如實記錄，不配合醫(yī)保檢查以及違規(guī)刷醫(yī)保卡等。

 

　　在淮安新世紀醫(yī)藥連鎖有限公司洪澤永生堂藥房在醫(yī)保系統(tǒng)未如實記錄所售藥品案中，2020年10月-12月，淮安新世紀醫(yī)藥連鎖有限公司洪澤永生堂藥房醫(yī)保刷卡系統(tǒng)銷售數(shù)據(jù)與該藥房KSOA企業(yè)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)銷售數(shù)據(jù)不一致，熊去氧膽酸片未進貨有銷售，涉及違規(guī)醫(yī)?；?733元。醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議（A）》第二十九條規(guī)定，作出如下處理：追回違規(guī)費用5733元，并處兩倍扣款11466元，共計17199元；暫停協(xié)議一個月并立即整改。

 

　　2021年2月，盱眙縣醫(yī)保局組織開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ棛z查活動，盱眙御春堂大藥房未在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)保部門提供相關(guān)材料，拒絕和不配合醫(yī)保部門開展的必要監(jiān)督檢查。醫(yī)保部門根據(jù)《社會保險法》第八十七條、《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議》第三十條規(guī)定，作出解除該店定點服務(wù)協(xié)議的處理決定。

 

　　金湖縣呂良醫(yī)藥門市、江蘇世濟堂醫(yī)藥連鎖有限公司金湖縣牽手藥房以及羅馬大藥房均存在違規(guī)刷卡的情況，涉及違規(guī)費用為1749元、2113元以及4458元。最終，醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議（A）（2020年度）》第二十八條規(guī)定，對金湖縣呂良醫(yī)藥門市作出如下處理：拒付違規(guī)費用1749元，并處兩倍扣款3498元，共計5247元；暫停醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議一個月。對江蘇世濟堂作出處理包括拒付違規(guī)費用2113元，并處兩倍扣款4226元，共計6339元；暫停醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議一個月。

 

　　羅馬大藥房則涉及銷售藥品數(shù)據(jù)異常，有銷售數(shù)據(jù)記錄但未實際刷卡銷售，且存在售賣過期藥品等違規(guī)問題，涉及違規(guī)醫(yī)保基金4458元。醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議》第二十九條規(guī)定，作出如下處理：約談藥店負責(zé)人；暫停醫(yī)保定點協(xié)議三個月并限期整改；追回違規(guī)醫(yī)?；?458元，并處以五倍扣款22290元，共計26748元；對售賣過期藥品違規(guī)情況移交區(qū)市場監(jiān)管局。

 

　　除江蘇淮安外，陜西省銅川市醫(yī)保部門通報了一起違規(guī)銷售處方藥品行為以及一起藥品進銷存不符行為。該市醫(yī)保部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，宜君縣金泰大藥房、清華藥店在處方藥銷售中不能提供處方。依據(jù)《定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定，對該2家零售藥店分別扣除2000元違約金，同時扣除日常檢查考核分10分。

 

　　銅川市耀州區(qū)下石節(jié)林艷大藥房藥品進銷存不符，依據(jù)《定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定，扣除違約本金590元，并處5倍違約責(zé)任處理，共計3540元，約談店面負責(zé)人，暫停醫(yī)保服務(wù)1個月，扣除日常考核分10分。

 

 

　　近年來，國家醫(yī)保局對“騙保”行為保持高壓打擊態(tài)勢。據(jù)國家醫(yī)保局最新披露的數(shù)據(jù)顯示，在國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動中，各地共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)62.74萬家，查處違法違規(guī)違約機構(gòu)40.07萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政罰款5457家、移交司法機關(guān)286家。各地共查處參保人員2.61萬人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算3162人，移交司法機關(guān)2062人。2020年專項治理實施期間，共追回醫(yī)保資金223.11億元。

 

　　醫(yī)保歷次飛行檢查和專項行動中，對藥店等定點機構(gòu)的處罰不可謂不重，藥店等定點機構(gòu)套保除了醫(yī)保監(jiān)管制度還有待進一步完善外，更重要的是在醫(yī)改不斷深入和激烈的市場競爭下，藥店的盈利能力和模式面臨著巨大的挑戰(zhàn)，舊有的發(fā)展模式難以為繼，但新發(fā)展模式尚未探索出來，一些藥店為了生存鋌而走險騙取醫(yī)?；穑贿^這一切，有望隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的施行得到進一步遏制。

 

　　針對欺詐騙保問題，5月1日正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

 

　　在2月20日舉行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，司法部立法三局局長王振江強調(diào)說，針對定點醫(yī)藥機構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談有關(guān)負責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等。

 

　　特別是對于騙保行為，設(shè)定了比較嚴厲的處罰，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的特點，規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限，以及解除服務(wù)協(xié)議等。同時，為了壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)負責(zé)人的管理責(zé)任，對定點醫(yī)藥機構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責(zé)人給予5年的限制從業(yè)。