那一年是2009年，剛畢業(yè)不久的王宇負(fù)責(zé)了一款心腦血管產(chǎn)品，這是一款西藥，也是該品種在國內(nèi)的第二個(gè)仿制藥。這款產(chǎn)品曾頗受醫(yī)學(xué)教科書和診療指南推薦，在首仿完成了國內(nèi)醫(yī)院的市場拓荒之后，迅速成為該企業(yè)的利潤支柱。

 

　　讓王宇驚訝的是，這款在大城市三甲醫(yī)院熱銷的產(chǎn)品，基層醫(yī)生聽都沒聽過。

 

　　而占領(lǐng)縣級醫(yī)院及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的是步長、以嶺、天士力等藥企。這些以中藥注射藥為拳頭產(chǎn)品的藥企，它們的產(chǎn)品是縣級醫(yī)院及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射的9億老百姓耳熟能詳?shù)哪X心通、丹紅注射液、通心絡(luò)膠囊、養(yǎng)血清腦丸等中成藥。

 

　　以西藥為主的企業(yè)，尤其是注重學(xué)術(shù)推廣和合規(guī)性的外資藥企，更覺得縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一塊難下嘴的骨頭。

 

　　這一現(xiàn)象，體現(xiàn)了過去二十年中國用藥市場格局：越往縣級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中成藥占比越高，越往城市的公立醫(yī)院，西藥占比越高。直到2019年，占城市公立醫(yī)院不到百分之二十的中成藥，卻占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥的近一半。

 

　　那時(shí)的王宇并不把步長等藥企當(dāng)成競爭對手，也并不在意病人數(shù)量稀稀拉拉的社區(qū)衛(wèi)生院。

 

　　盡管是“順便下基層”，王宇還是跟基層醫(yī)生介紹了一下自己公司的明星藥品。他試著總結(jié)出一套溝通技巧，給基層醫(yī)生強(qiáng)調(diào)哪些大醫(yī)院、哪些大醫(yī)生，也在用這個(gè)藥。

 

　　他當(dāng)時(shí)沒有想到的是，12年以后，這套溝通技巧卻派上了用場。

 

　　從2012年開始，縣域市場不僅開始成為他所在的同類國內(nèi)頂級藥企的兵家必爭之地，而且也成為賽諾芬、輝瑞、阿斯利康等外企開始重點(diǎn)布局的區(qū)域。

 

　　而當(dāng)時(shí)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕對優(yōu)勢的步長制藥等企業(yè)，卻在2019年“最后的輝煌”之后，在2020年銷量明顯下跌。

 

　　過去20年，為何中藥注射液偏愛縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)

 

　　以中藥注射液為主的中成藥，一度充斥基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　2017年、2018年的數(shù)據(jù)顯示，在城市社區(qū)，排名前10的藥企中，7家外資，3家本土，排名前三的是拜耳、輝瑞、賽諾菲；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的銷量前10均為本土企業(yè)，主要是中成藥、抗生素和活血化瘀的藥物。

 

　　這一現(xiàn)象背后是一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)——中國醫(yī)療資源發(fā)展的極度不平衡。

 

　　三級醫(yī)院像是一個(gè)巨大的抽水機(jī)，不斷虹吸周邊地區(qū)的患者，50個(gè)大中城市的1600家三級醫(yī)院，面向3億人口，一號難求；幾十萬家縣各級別醫(yī)院、村衛(wèi)生室輻射9億人，卻門可羅雀。

 

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)困境重重：沒有病人、優(yōu)秀醫(yī)生留不住，以藥養(yǎng)醫(yī)的占比越來越高。

 

　　隨之導(dǎo)致一個(gè)惡性循環(huán)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平越來越下降，疑難雜癥和危重病癥往往都去了城市三級醫(yī)院，留在鄉(xiāng)村的，要么是腿腳不便的老人，要么是無關(guān)痛癢的感冒發(fā)燒或是不致命的慢性病人。

 

　　以慢病或小病患者組成的病人群體，成為一些效果有限的高回扣藥品泛濫的溫床。

 

　　此外，當(dāng)西方醫(yī)學(xué)理念逐漸深入城市三級醫(yī)院，醫(yī)生處方中逐漸以西藥為主，而在地域遼闊的鄉(xiāng)村，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方案更受到醫(yī)生和患者歡迎?；鶎俞t(yī)生水平良莠不齊，大部分人沒有經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，拿捏不準(zhǔn)西藥的用量和副作用，因此，看上去更穩(wěn)妥安全的中藥在基層更為盛行。

 

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患生態(tài)圈，被中成藥企業(yè)敏銳捕捉到。一位中成藥企業(yè)戰(zhàn)略市場部人士告訴八點(diǎn)健聞，對于中藥企業(yè)來說，縣域下沉是趨勢所在，公司在過去二十年對于縣域的資源和人員的投入，也遠(yuǎn)超過市區(qū)的大醫(yī)院。

 

　　這些中藥品種和中藥企業(yè)，早年在基層市場可謂如魚得水。醫(yī)生和藥企之間的一筆筆利益往來 ，間接決定了患者最終用什么藥品。

 

　　其中的中藥注射液，從2016年起就在中國公立醫(yī)療市場中占據(jù)千億規(guī)模，是出了名的低成本、高利潤，臨床效果不明確、但又吃不死人，是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的比較容易給回扣的品種。比如，僅在2016年判決的三起相關(guān)案件中，福建省上杭縣不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院藥房負(fù)責(zé)人、院長均因收受步長制藥業(yè)務(wù)員的藥品回扣被判受賄罪。

 

　　這一時(shí)期，國內(nèi)藥企主要還是銷售驅(qū)動(dòng)，銷售費(fèi)用和人員一直保持占比最高。鄉(xiāng)村市場更強(qiáng)調(diào)“帶金銷售”游戲規(guī)則，給了中藥企業(yè)迅速覆蓋的機(jī)會，也擋住了跨國藥企試圖進(jìn)入的腳步。

 

　　2010年之前，對重視合規(guī)性的跨國藥企來說，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不足輕重。他們的創(chuàng)新藥剛剛進(jìn)入中國，正享受著全球?qū)＠Ｗo(hù)期內(nèi)獨(dú)占市場的優(yōu)勢，在城市公立醫(yī)院已賺得盆缽皆滿。創(chuàng)新藥用藥量小、地域分散的縣域市場，自然不會是他們的視線焦點(diǎn)。

 

　　此外，跨國藥企擅長學(xué)術(shù)推廣，面對相對重視學(xué)術(shù)的大三甲醫(yī)生時(shí)，他們的優(yōu)勢不言而喻。但當(dāng)他們來到縣域市場，醫(yī)生水平素養(yǎng)的差距讓跨國藥企進(jìn)入基層時(shí)遭遇“滑鐵盧”。縣級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大多數(shù)醫(yī)生們，如果沒有學(xué)分要求，不是醫(yī)院強(qiáng)制，很多基層醫(yī)生并不愿意花費(fèi)額外時(shí)間去學(xué)習(xí)，即便學(xué)習(xí)了新的技術(shù)，但基層沒有病人，很快也就將這些知識遺忘。

 

　　縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向的病人群體是相對比較固定的，決定了基層醫(yī)生日常接觸的就只有寥寥數(shù)種疾病，他們沒有提升診療水平和職位晉升的壓力，做“萬年主治”等待60歲退休，當(dāng)上科室主任幾乎就是職業(yè)巔峰。一位縣域醫(yī)藥專家甚至調(diào)侃，下班后，大部分基層醫(yī)生們的日常生活是打牌、麻將、泡澡。

 

　　多位跨國藥企代表委婉地表示，基層的醫(yī)生（對藥品回扣的要求）是比較直接的。外資企業(yè)有合規(guī)性要求，主要以舉辦學(xué)術(shù)活動(dòng)的形式來推廣藥品，國內(nèi)企業(yè)則是“學(xué)術(shù)活動(dòng)也得做，錢也得給”。更是有外資代表直言，“衛(wèi)生院的游戲規(guī)則，很長時(shí)間內(nèi)，我們進(jìn)不去”。

 

 

 

　　王宇剛參加工作的2009年，恰好趕上了中國歷史上被稱為“新醫(yī)改”的重磅醫(yī)療體制改革文件發(fā)布。

 

　　“強(qiáng)基層”、“分級診療”是新醫(yī)改的兩個(gè)關(guān)鍵詞，直到10年后又一輪醫(yī)療改革，這兩個(gè)詞仍是醫(yī)改領(lǐng)域最時(shí)髦的詞匯。有人總結(jié)，基層醫(yī)療的能力提升，關(guān)系著整體醫(yī)改的成敗，是未來醫(yī)改的關(guān)鍵目標(biāo)和突破點(diǎn)。

 

　　新醫(yī)改以來，財(cái)政一直在投入大量資金，建設(shè)基層醫(yī)療體系。同時(shí)用醫(yī)保報(bào)銷比例的差異，試圖分流過分擁擠的大型三甲醫(yī)院的病源，引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常見病、多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診康復(fù)。

 

　　具體到醫(yī)藥領(lǐng)域，一項(xiàng)重大舉措就是建立基本藥物制度。

 

　　按照新醫(yī)改規(guī)劃，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物?；舅幬锶考{入基本醫(yī)保藥品目錄甲類，報(bào)銷比例高于非基本藥物。此后歷經(jīng)2012、2018年兩次增補(bǔ)，基本藥物目錄中的藥品漲至685種，其中西藥417種、中成藥268種。

 

　　基藥目錄的出臺，使企業(yè)忽然燃起了對縣級醫(yī)院及以下的基層市場的信心，產(chǎn)品進(jìn)入基本藥物目錄的廠家，開始在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局銷售團(tuán)隊(duì)。

 

　　王宇負(fù)責(zé)的這款一度在城市公立醫(yī)院暢銷的產(chǎn)品沒能進(jìn)入國家基本藥物目錄，沒能搭上在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷量增長的順風(fēng)車。

 

　　后來這款產(chǎn)品命運(yùn)多舛，2019年它被調(diào)出國家新版醫(yī)保目錄，并納入2019年第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄，從此跌落神壇。

 

　　納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄的20個(gè)藥品，還包括一度在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)頭無二的丹紅注射液、腦心通等產(chǎn)品。

 

　　2019年之后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中藥注射劑銷量大減，一下子空出來的那塊市場，使跨國藥企開始布局自己的縣域團(tuán)隊(duì)，擴(kuò)面下沉。

 

　　2011年，賽諾菲成立了跨國藥企中首個(gè)針對縣域醫(yī)療的獨(dú)立事業(yè)部，目前覆蓋了全國1600多個(gè)縣域。2015年初，阿斯利康成立了縣域醫(yī)院團(tuán)隊(duì)，從最初的150人發(fā)展到目前3500人左右。除此之外，輝瑞、拜耳、默沙東、葛蘭素史克等各大外資藥企也在大力招聘基層醫(yī)藥代表。

 

　　這些最早決定攻入縣域的跨國藥企，往往都有治療慢性病的產(chǎn)品。中國有2.7億高血壓患者、1.3億糖尿病患者，他們一般在大醫(yī)院得到診斷，但后續(xù)的定期隨訪、續(xù)方開藥，一般是就近選擇醫(yī)院——這是跨國藥企們在大三甲醫(yī)院市場飽和后，可以想象到的在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開拓空間。

 

 

　　對多數(shù)藥企看來，在城市公立醫(yī)院的開發(fā)幾近飽和的情況下，縣域市場看上去極其誘人。

 

　　根據(jù)2019年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)年鑒，全國有1.62萬所縣級醫(yī)院，3.6萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，61.6萬個(gè)村衛(wèi)生室。雖然單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用量不高，但總量上卻完全能與三級醫(yī)院媲美。它們?nèi)缤稚⒃谥袊鎴D上的小火苗，每一處顯得微弱而昏暗，但匯聚起來就能野火燎原。

 

　　但這個(gè)看上去很美的市場，對過去二十年習(xí)慣了在大城市公立醫(yī)院推廣藥品的藥企們來說，初進(jìn)入時(shí)，一時(shí)間不知如何上手。

 

　　縣域醫(yī)療市場極其分散，上有縣級醫(yī)院，下有衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室， 一個(gè)個(gè)跑下來很耗費(fèi)功夫。而且，由于縣域購買力比較弱，產(chǎn)品定價(jià)不能太高，藥企很難像對待核心城市的核心醫(yī)院那樣，雇大量醫(yī)藥代表開展專業(yè)推廣。

 

　　很多企業(yè)放棄部分利潤，轉(zhuǎn)而尋求代理商的幫助，希望借著代理商的資源、渠道和人脈優(yōu)勢，快速實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品在縣域市場的覆蓋。

 

　　即便是藥企組建面向縣域市場的直營隊(duì)伍，也是一個(gè)人負(fù)責(zé)多個(gè)產(chǎn)品，不會像核心醫(yī)院那樣一個(gè)科室就派幾個(gè)醫(yī)藥代表。在廣闊而又分散的縣域市場，這種方式，效率的低下可想而知。

 

　　此外，擅長學(xué)術(shù)推廣、重視合規(guī)性的外資藥企，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣時(shí)，也碰了一鼻子灰。

 

　　“臨床帶動(dòng)”是外資藥企推廣藥品的黃金法則。通過“參與醫(yī)生的診療過程，慢慢推廣產(chǎn)品”的對大城市三甲醫(yī)院醫(yī)生奏效的方式，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻一再遇阻。

 

　　一位縣域醫(yī)藥專家表示，當(dāng)他們提出幫助基層醫(yī)院搭建診療系統(tǒng)時(shí)，許多基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以理解。在基層醫(yī)生傳統(tǒng)的認(rèn)知中，醫(yī)藥代表就是“帶金銷售”。重視學(xué)術(shù)推廣的藥企認(rèn)為，開具處方只是診療環(huán)節(jié)中的最后一步，前期還有診斷、識別、搶救等環(huán)節(jié)。

 

　　此時(shí)，國家的一項(xiàng)醫(yī)改政策，給面對縣域市場茫然無措的外企，打開了一扇門。

 

　　從2017年開始，為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，國家層面開展了醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)。在城市，由1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源；在鄉(xiāng)村，以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。

 

　　2019年5月醫(yī)共體方案的出臺，更是將分散在各地的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)捆綁起來，也讓觀望縣域市場的企業(yè)看到了突破口。

 

　　2019年10月，國家衛(wèi)健委宣布將在567個(gè)縣（市、區(qū)）試點(diǎn)建設(shè)縣域醫(yī)共體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和資源共享，打造成耗材、用藥、采購、貨款、醫(yī)保方面的“五統(tǒng)一”。在縣域醫(yī)共體內(nèi)，縣級醫(yī)院享有絕對的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、分配權(quán)。就連用藥目錄都是統(tǒng)一的，由牽頭的縣級醫(yī)院的醫(yī)院管理者、醫(yī)共體藥品管理中心的負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一和藥企進(jìn)行議價(jià)談判。

 

　　即便沒有進(jìn)入基藥目錄的藥，只要有上級醫(yī)生的處方流轉(zhuǎn)到醫(yī)共體內(nèi)的基層醫(yī)院，基層醫(yī)院就可以向牽頭的上級醫(yī)院藥劑科進(jìn)行采購，間接打通了非基藥進(jìn)入基層的通路。

 

　　藥企們開始通過醫(yī)聯(lián)體牽頭的三級醫(yī)院的專家、醫(yī)共體的主導(dǎo)者縣醫(yī)院，將自己的產(chǎn)品推廣到在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體體系中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室。

 

　　大醫(yī)院專家的下沉，帶來了基層用藥、治療觀念的更新。王宇發(fā)現(xiàn)，臨床帶動(dòng)的銷售法則，隨著三級醫(yī)院醫(yī)生的下沉，開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)奏效。

 

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，近幾年有所提升。賽諾菲醫(yī)藥代表左志杰（化名）記得，以前縣域很少有能開展介入手術(shù)的，但是隨著胸痛中心的搭建，介入手術(shù)已經(jīng)變成了縣醫(yī)院的基本要求。

 

　　較早進(jìn)入了三級醫(yī)院的外資企業(yè)，學(xué)術(shù)能力已受到大醫(yī)院醫(yī)生的認(rèn)可，他們在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室建設(shè)方面，也有所參與。

 

　　維持縣醫(yī)院胸痛、卒中兩大中心的運(yùn)轉(zhuǎn)，是左志杰最重要的日常工作。

 

　　以腦卒中為例，大部分患者沒有得到有效的救治，如何使這些患者更早地到達(dá)有救治能力的醫(yī)院，讓患者在3小時(shí)的黃金搶救期內(nèi)得到救治。根據(jù)病人情況，嚴(yán)重的立刻送往大醫(yī)院，情況可控的在縣醫(yī)院開展手術(shù)治療，將病人的預(yù)后影響降到最低。

 

　　診療環(huán)節(jié)的最后一步，落在了開處方上。左志杰負(fù)責(zé)的主要產(chǎn)品包括：硫酸氫氯吡格雷干凈（心血管用藥）、胰島素（糖尿?。┖透嗡兀鼓?/div>