從DRG到DIP

國家醫(yī)療保障局（以下簡稱醫(yī)保局）按照醫(yī)保支付制度改革目標要求，先后啟動了按疾病診斷相關分組付費（CHS-DRG，以下簡稱DRG）和按病種分值付費（DIP）試點，形成了相應的試點工作方案、技術規(guī)范、試點城市名單、技術指導組等組織實施機制。

作為國內外最知名且更有經(jīng)驗的DRG，在2018年底，國家醫(yī)保局成立不久就已經(jīng)正式啟動DRG付費準備工作，并于2019年5月公布29個省30個國家試點城市名單，明確試點工作按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”的總體部署。

當業(yè)界都以為按病種付費就是DRG模式時，DIP橫空出世。

2020年10月，國家醫(yī)保局頒發(fā)了《區(qū)域點數(shù)法總額預算和病種分值付費試點工作方案》，試點覆蓋了27個省71個城市，要求2021年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以DIP為主的多元復合支付方式。然而若認真看過醫(yī)保局所發(fā)布的點數(shù)法就會發(fā)現(xiàn)，DIP所覆蓋的疾病領域可不限于住院的病種，門診和急診的病種都可以全覆蓋，這意味著按病種付費覆蓋全病種不是夢。

作為中國特有模式的DIP，DIP和DRG有啥異同之處呢?

DRG和DIP的方案孰優(yōu)？

筆者想起“朝三暮四”的成語故事——有個玩猴子的人拿橡實喂猴子，他跟猴子說，早上給每個猴子三個橡子，晚上給四個，所有的猴子聽了都急了；后來他又說，早上給四個，晚上給三個，所有的猴子就都高興了（見于《莊子·齊物論》）——即無論采取哪種方案，實際上醫(yī)保池的費用是固定的，醫(yī)院和科室所分到的醫(yī)保資源差異并不大。

從所花費的成本和效率來說，DIP作為醫(yī)保和醫(yī)院醫(yī)生談判的一個折衷方案，DIP的管理成本更低，耗費的時間更短，效率更高，更有可能在全國推廣。

然而，如果DIP拘泥于過往的歷史數(shù)據(jù)，如果臨床指南增加一個高價的昂貴藥，如PD-1，那么原有點數(shù)會加上新增的藥品費用對應的點數(shù)嗎；非醫(yī)保產品如何算點數(shù)占比；對于分級診療來說，過往的慢性病的分值過多的在三級醫(yī)院，如果慢性病的住院治療是放在二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，這部分的分值將如何轉移？

無論是DRG還是DIP，短期來看，非常有可能三級醫(yī)院的分值較高很有可能用不完，但是二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院面臨分值較低但是由于患者數(shù)較多不夠用的情況。

對于企業(yè)的影響

歷史數(shù)據(jù)可以給醫(yī)保局一個平均藥物和器械耗材在整個疾病費用的比例占比，如果醫(yī)保局拿這個均值作為標桿，就會逼使醫(yī)院采取價格更便宜的藥品/器械作為替代。仿制藥和器械的國產替代在短期內依然有市場，但是一旦進入集中采購的目錄，則利潤會大幅度下降。

對于藥企來說，DRG的模式的應對方式就是進入臨床路徑，成為標準治療的內容，因此臨床獲益風險比是關鍵。進入臨床路徑后，醫(yī)生在目錄中挑選產品，這時候更多的是治療價值/客情/行政考核（包括優(yōu)先使用集中采購中標的產品）等的綜合考慮下所作出的處方。在客情的基礎上有臨床獲益風險比的相關數(shù)據(jù)，可謂是錦上添花。

對于DIP模式，更注重的是藥物經(jīng)濟學。點數(shù)法最終都可以折算出來1點對應多少錢。拘泥于歷史數(shù)據(jù)，也就意味著某個疾病對應的錢不得高于歷史數(shù)據(jù)。那么新療法花了那么多臨床研究費用還要和舊療法同等價值，基本上新療法就沒有利潤空間。對于新進入的競爭者來說，要讓醫(yī)保局提點數(shù)是非常難的。

這意味著如果原有療法經(jīng)濟學和療效已經(jīng)足夠好了的領域，國內的立項基本可以不考慮了，特別是集中采購的同適應癥同靶點已經(jīng)到達地板價的產品。

臨床未解決的需求將會成為新藥/器械研發(fā)的重點領域，這些領域可以從國家重點扶持的方向尋找，如嚴重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、嚴重慢性腎臟病等。

市場營銷部門的學術推廣的思路可能也要面臨改變，過往的產品推廣更偏向“黃婆賣瓜，自賣自夸”的模式，但是未來學術代表要和處方醫(yī)生、專家算賬，在他們面前推導為什么自己所推廣的產品在整個療法中性價比更高，更值得進入治療方案。學術推廣人員每一個都會是醫(yī)?；鹳M用計算的專家。

DRG和DIP模式對于無臨床證據(jù)的產品會是一大殺招，預計中藥和一些療效并不明確的西藥會啟動真實世界研究去做補救。然而，做了相關研究甚至過往的4期臨床研究之后，如何有公信力讓醫(yī)生認可又成了一大難關，例如做了中藥大品種的相關研究之后，暫時沒有配套政策在臨床路徑或者醫(yī)院西藥和中藥臨床合用時推薦優(yōu)先選擇中藥大品種。中成藥如何進入臨床路徑，或者說中藥做了什么的研究才會被醫(yī)生和醫(yī)療機構認可并放進臨床路徑目錄，暫時仍未有明確的成功案例。

2020年12月11日所發(fā)布的專家組名單，基本都沒有中藥的專家主要是醫(yī)學專家，雖然現(xiàn)階段主要還是對疾病進行分組的點數(shù)法，然而回到藥品制造業(yè)，中藥的治療地位如何在點數(shù)法中獲得保證，未來前景非常不明朗。