《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（簡稱《意見》），是在我國醫(yī)保改革業(yè)已取得突破性重大成就、進入新的改革發(fā)展時期頒發(fā)的一個具有里程碑意義的醫(yī)保改革綱領(lǐng)性文獻，是當(dāng)前和今后十年持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，全面建成中國特色高質(zhì)量醫(yī)療保障體系的基本遵循和行動指南。古人說：“工欲善其事，必先利其器。”深刻學(xué)習(xí)、領(lǐng)悟、把握好《意見》津要主旨，就是欲善醫(yī)保改革其事，最重要的“利其器”，也是正確高效深化醫(yī)保改革的前提和基礎(chǔ)。

（一）

《意見》開宗明義地指出：“黨的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，現(xiàn)就深化醫(yī)療保障制度改革提出如下意見。”

這段簡捷平實的表述，既交代了出臺《意見》的時代背景和現(xiàn)實基礎(chǔ)，又闡明了深化醫(yī)保改革的津要主旨和核心任務(wù)，就是要“著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題”（簡稱著力解決不平衡不充分的問題）。明乎此、得其要、存于心、踐于行，學(xué)習(xí)《意見》才稱得上把握了津要主旨要領(lǐng)；深化醫(yī)保改革才算是抓住了著力點和著重點。

（二）

新中國成立后，特別是改革開放以來，黨和政府高度重視人民健康。在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮舉國體制的顯著優(yōu)勢，經(jīng)過長期改革創(chuàng)新，建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。全民醫(yī)保制度在保障人民基本醫(yī)療需要，促進全民健康，助力經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展、社會穩(wěn)定和諧、國家長治久安等諸多方面，都較好地發(fā)揮了不可替代的制度性功能和基礎(chǔ)性作用，特別是在減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展，而深遂民愿、深得民心，也受到國際社會的高度贊譽。在這次抗擊新冠肺炎重大疫情中，全民醫(yī)保的制度優(yōu)勢和治理效能進一步彰顯和發(fā)揮，深受人民群眾的贊評，也讓國際社會艷羨?？傊?，具有中國特色的全民醫(yī)保制度猶如參天大樹，矗立于中華大地、根植于人民心中，業(yè)已成為人民群眾的日常剛需。這些巨大的杰出成就，皆為不爭之論、無須贅述。

但是，這些成就畢竟還是初步的、階段性的，任何時候都不可估計過高、更不可自滿自足。正如習(xí)近平總書記所指出的那樣“發(fā)展起來以后的問題，并不比沒有發(fā)展起來的時候少。”醫(yī)保改革發(fā)展同樣如此。無論是全民醫(yī)保制度的健全完善、治理效能的發(fā)揮，還是保障服務(wù)的公平可及、制度運行的可持續(xù)性等諸多方面和環(huán)節(jié)，都還存在一些缺陷、漏洞、短板和弱項，距離統(tǒng)一完善、成熟定型的醫(yī)保制度，還有相當(dāng)?shù)牟罹啵€有很長的路要走，還有很多“硬骨頭”要啃，還有很多問題和矛盾需要破解，而“不平衡不充分的問題”，就是制約醫(yī)療保障發(fā)展的主要問題、主要矛盾。因此，著力解決不平衡不充分的問題，理應(yīng)是深化醫(yī)保制度改革的著力點、著重點和核心任務(wù)。

（三）

醫(yī)保改革越深化，面臨的體制性、機制性、政策性、治理性矛盾和問題越復(fù)雜越艱巨，就越需要培樹辯證思維、系統(tǒng)思維和戰(zhàn)略思維，越需要學(xué)會善于抓住主要矛盾、解決主要問題。因為主要矛盾是反映事物本質(zhì)和運動形態(tài)的主要決定因素，把主要矛盾抓住了、解決了，帶動其他矛盾和問題的解決，方可收到“事半功倍”之效。

黨的十九大已經(jīng)作出了新時代的主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要與發(fā)展不平衡不充分的矛盾的重大判斷，為新時代中國特色社會主義建設(shè)定下總基調(diào)、總方略。這個重大判斷是具有客觀全面深厚的歷史基礎(chǔ)、理論基礎(chǔ)、實踐基礎(chǔ)和社會基礎(chǔ)的，是具有普遍意義的。也是完全符合醫(yī)療保障發(fā)展客觀實際的。我們常說，深化改革要堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向有機結(jié)合，而將著力解決不平衡不充分的問題，作為深化醫(yī)保改革的著力點、著重點和核心任務(wù)，就是這兩個“導(dǎo)向”最重要、最經(jīng)典的“有機結(jié)合”。

之所以如此重視著力解決不平衡不充分的問題，不但是由中國特色社會主義建設(shè)的時代特征和總基調(diào)、總方略、總?cè)蝿?wù)決定的，而且也是全面建成中國特色高質(zhì)量醫(yī)療保障制度的內(nèi)在邏輯和必然要求。醫(yī)療保障的平衡與充分，是醫(yī)保制度兩個最本質(zhì)的功能要義。只有保障平衡，實現(xiàn)互助共濟，才會增進公平正義，才會順民意得民心，才能確保制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展；只有保障充分，才能不斷增強人民的獲得感、幸福感、安全感，滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉需要。所以，只有著力解決了不平衡不充分的問題，中國醫(yī)療保障制度才能更加公平、更可持續(xù)地充分發(fā)展，才能逐步臻于更加統(tǒng)一完善、成熟定型，才能實現(xiàn)黨的十九大關(guān)于全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的決策部署。

（四）

深刻認識不平衡不充分這個主要矛盾的客觀存在和對制度運行發(fā)展的沖擊影響，是著力解決問題的先導(dǎo)和前提。當(dāng)前，醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，主要表現(xiàn)在這么八個方面：

一是全民醫(yī)療保障制度是從低標(biāo)準起步的（當(dāng)時的判斷是只有低標(biāo)準，才能實現(xiàn)廣覆蓋），經(jīng)過這些年的發(fā)展，雖然有了相當(dāng)程度的提高，但總體水平和質(zhì)量與人民日益增長的美好生活和健康需求之間的差距還比較大、矛盾還比較突出。

二是全民醫(yī)療保障的統(tǒng)一性、公平性、可及性不足。突出表現(xiàn)在不同保障制度之間、不同地區(qū)之間、不同人群之間保障范圍、保障方式、保障水平、保障質(zhì)量等方面缺乏平衡貫通，既有“疊床架屋”式保障過度的問題，也有“缺門短項”保障不足的問題，這在不同地區(qū)之間表現(xiàn)尤為突出，對醫(yī)保制度的公信力造成嚴重沖擊。

三是“保障責(zé)任”不夠清晰，“適度保障”缺少可量化可操控可檢查的具體標(biāo)準，造成負擔(dān)過重（尤其是困難地區(qū)財政）和責(zé)任缺位或不到位（主要是一些參保居民），給實際操作造成困惑。加上一些地方在為群眾“多辦好事”的名頭下，作出些不切實際的許諾，吊高群眾“胃口”加重了一部分人對政府的依賴性和過高的心理預(yù)期，沖擊醫(yī)保制度基本盤、嚴重影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

四是基本保障與多層次保障功能混淆，邊界模糊，發(fā)展既不平衡，更不充分，尤以“多層次”發(fā)展不充分為甚，既拖累了“保基本”的基本制度健康發(fā)展，又阻礙了人民群眾多元保障需求，也妨礙了發(fā)揮多元主體共建共治共享醫(yī)療保障體系能動性、積極性的充分發(fā)揮。

五是醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥（“三醫(yī)”）之間改革缺乏統(tǒng)籌聯(lián)動機制，嚴重削弱甚至對沖了醫(yī)保改革發(fā)展的正向效應(yīng)，使得醫(yī)?；鹗褂眯适軗p、人民群眾所獲得的醫(yī)療保障服務(wù)性價比不高，獲得感不強，對醫(yī)保的抱怨和詬病時有發(fā)生。

六是醫(yī)?；鸨O(jiān)管乏力，尚未建立健全“三醫(yī)”之間的聯(lián)控聯(lián)防常態(tài)化、制度化的綜合監(jiān)管的體制機制，醫(yī)?；鸬耐暾c安全受到嚴重侵蝕，基金長期平衡運行風(fēng)險加大。

七是醫(yī)保法制建設(shè)與醫(yī)保改革發(fā)展不適應(yīng)，還不能真正做到依法施保、依法治保、法治醫(yī)保，對醫(yī)保違法行為的懲處常常處于被動和尷尬的境地。

八是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的改革和職能配置還不能適應(yīng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的需要。職責(zé)與職能不匹配，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人、財、物等要素配置與其服務(wù)量掛鉤雖已提出多年，至今尚未落地，“小馬拉大車”、“五+二、白+黑”的狀況未能根本扭轉(zhuǎn)。嚴重影響經(jīng)辦服務(wù)和水平的不斷提高。

（五）

產(chǎn)生這些不平衡不充分問題的根源是多方面的。除了一般意義上的經(jīng)濟發(fā)展不平衡不充分的矛盾和醫(yī)保資源（主要是基金）供給的有限性與醫(yī)保需求增長的無限性之間的矛盾的影響，還應(yīng)該更多地從醫(yī)保制度建設(shè)、運行機制創(chuàng)新、經(jīng)辦管理改善、相關(guān)領(lǐng)域（特別是醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)）配套改革等方面和環(huán)節(jié)認真剖析更直接的深層次原因，這樣才可能在現(xiàn)階段經(jīng)濟社會發(fā)展的大環(huán)境中，通過深化醫(yī)療保障制度改革，對癥下藥、精準施策，有效解決不平衡不充分的問題。

產(chǎn)生這些問題的深層次原因，主要是改革尚不到位、制度尚有缺陷、機制尚不健全、治理創(chuàng)新不足等。

1.基本醫(yī)保制度尚未統(tǒng)一完善，特別是基本政策、基本保障的范圍和標(biāo)準不統(tǒng)一，這是分散化、碎片化造成不平衡的制度性根源。

2.基本醫(yī)保制度的本位功能是提供基本保障（俗稱“?；?rdquo;），但“基本保障”或“保障適度”等尚止于一般原則要求上，缺少具體標(biāo)準，這是造成不平衡（保障過度與保障不足并存）的機制性根源。

3.合理可行的籌資方式、權(quán)責(zé)清晰的費用分擔(dān)機制、權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)的待遇保障機制等，本是確保醫(yī)保制度公平穩(wěn)健運行的基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性機制，但一直也沒作出明晰具體、平衡恰當(dāng)?shù)牧炕ɡ绺髯再M用的占比）規(guī)定。

4.醫(yī)保改革、保障范圍和具體標(biāo)準等的決策層次過多，決策過于分散（中央、省、市縣都有決策權(quán)），這是造成不平衡、不充分的政策性根源。

5.基金統(tǒng)籌運行管理層級偏低（早期多為縣級，后來才發(fā)展為地市級），既不利于提高管理效率，也不能充分發(fā)揮“大數(shù)法則”促進公平。

6.三醫(yī)改革聯(lián)動不到位，尤其是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革滯后、醫(yī)療資源配置失衡、就醫(yī)失序，既造成醫(yī)療資源的浪費，又拉低了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

7.醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)“四化”（法人化、專業(yè)化、職業(yè)化、社會化）改革遲滯，尚未形成共建共治共享的醫(yī)保治理格局，使得醫(yī)保治理效能未能充分彰顯。

8.醫(yī)保基金綜合監(jiān)管的體制機制尚不健全，還存在一些漏洞、弱項和不足，不合理的“過度診療”與某些欺詐騙保行為交織在一起，侵蝕醫(yī)?；?，使人民群眾的醫(yī)保權(quán)益受損。

9.醫(yī)保法律法規(guī)不健全，依法施保、依法治保觀念淡薄，無法可依與有法不依并存，執(zhí)法不力與違法難罰同在，等等，使醫(yī)保制度促進社會公平的功能缺乏有力的法律保障，進一步加大了不平衡不充分的烈度和程度。

（六）

醫(yī)療保障不平衡不充分的問題主要是在醫(yī)保制度改革、醫(yī)保制度建設(shè)、醫(yī)療保障發(fā)展和醫(yī)保治理中出現(xiàn)的，是改革、建設(shè)、發(fā)展中的問題，與過去沒有全民醫(yī)保制度和醫(yī)保改革之初的那種“不平衡不充分”的問題不可同日而語，因為兩者是不同層面、不同類型的問題，所以，應(yīng)當(dāng)且必須通過深化醫(yī)保制度改革、全面建設(shè)醫(yī)保制度、持續(xù)推進醫(yī)保事業(yè)更加公平可持續(xù)的發(fā)展和醫(yī)保治理創(chuàng)新的途徑和辦法著力加以解決。

——深化醫(yī)保制度改革，著力解決不平衡不充分的問題。問題倒逼改革，改革就是為了解決問題，尤其要著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題。什么是深化醫(yī)保制度改革？如何深化醫(yī)保制度改革？概括地講，就是根據(jù)黨的十九大關(guān)于全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的決策部署，以問題和目標(biāo)為導(dǎo)向，按照習(xí)近平總書記的重要指示精神，該堅持的堅持，該完善的完善，該建立的建立，該落實的落實（簡稱“四該”），就是深化醫(yī)保制度改革?！兑庖姟肪褪且粋€突出體現(xiàn)了“四該”要求的重要文件。只要把《意見》八個方面28個要目（限于篇幅，恕不贅述）都抓緊抓實抓細抓落地，實現(xiàn)“兩步走”（到2025年和到2030年）的改革目標(biāo)，就是深化醫(yī)保制度改革?？梢灶A(yù)期，屆時醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題就可以得到較好地解決。

——全面建設(shè)醫(yī)保制度體系，著力解決不平衡不充分的問題。醫(yī)保制度的本位功能就是互助共濟、增進社會公平，而制度公平是最基本最重要的社會公平。所以，解決不平衡不充分的問題，就要牢牢扭住不斷完善優(yōu)化醫(yī)保制度、全面建成醫(yī)保制度體系這條主線不放松，進一步完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，實施依法參保（而非自愿參保），基本政策、基本標(biāo)準等重大政策必須由國家統(tǒng)一出臺，地方（尤其是省以下）不得擅自更改決策或“另立章法”。完善基本醫(yī)保制度，尤其要在籌資運行機制、費用分擔(dān)機制、待遇保障（調(diào)整）機制、監(jiān)管預(yù)警機制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，做好做足“繡花功夫”，用合理可行管用的規(guī)定和標(biāo)準（如費用分擔(dān)占比，保障待遇清單，醫(yī)藥服務(wù)目錄，醫(yī)保支付方式、范圍標(biāo)準和辦法，等等），使基本保障（“?；?rdquo;“權(quán)責(zé)清晰”“保障適度”）等原則要求具體化，轉(zhuǎn)化成可量化、可操控、可檢查的“機制”，這樣才可能有效解決保障過度或保障不足這類的問題。

需要強調(diào)的是，全面建設(shè)醫(yī)保制度，一定要有樹立“制度體系”的新理念（提出并高度重視制度體系建設(shè)，是黨的十八大以來以習(xí)近平同志為核心的黨中央在制度建設(shè)上的開創(chuàng)性貢獻），我們所要建設(shè)的中國特色的醫(yī)療保障體系，本質(zhì)上是一個以基本醫(yī)保為主體、多種保障方式為補充、醫(yī)療救助為托底，醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域為配套的完整的醫(yī)療保障制度體系。只有按照“于法周延、于事簡便”的要求，全面建立健全與醫(yī)療保障相關(guān)的一整套相互銜接、相互貫通、相互配合、相互支持的制度體系，不平衡不充分的問題才可能得到有效解決，如果只是基本醫(yī)保制度建設(shè)“單打獨斗”，無論如何是難當(dāng)此重任的。

——持續(xù)推進醫(yī)保事業(yè)更加公平可持續(xù)的發(fā)展，著力解決不平衡不充分的問題。醫(yī)療保障不平衡不充分的問題，并不僅僅是一個“分配”中的問題，也是一個“發(fā)展”中的問題。著力解決不平衡不充分問題，要堅持“分配”和“發(fā)展”兩手抓，既要把“蛋糕切勻”，又要把“蛋糕做大”。古人說“長袖善舞，多錢善賈”。“粥少僧多”，是很難有效解決不平衡不充分問題的。醫(yī)保事業(yè)發(fā)展了，保障實力雄厚了，進一步做好統(tǒng)籌調(diào)劑，解決保障不平衡不充分的問題就有了更好的物質(zhì)基礎(chǔ)，也會有更管用的“政策工具”。這些年來，特別是“十二五”以來醫(yī)保事業(yè)的長足發(fā)展，使保障實力（包括保障人數(shù)、保障范圍、保障水平）較之改革初期提高了幾倍到十幾倍，解決問題的能力和辦法也就更大、更管用了。這次抗擊新冠肺炎疫情中出臺的減免困難企業(yè)醫(yī)保繳費和保障確診患者治療費用的政策，就足以說明，堅持以人民為中心的發(fā)展，什么時候都是硬道理。經(jīng)過這場疫情，持續(xù)推進醫(yī)保事業(yè)更加公平可持續(xù)的發(fā)展，對于著力解決不平衡不充分的問題，維護鞏固發(fā)展人民的醫(yī)保權(quán)益就具有更加突出的現(xiàn)實意義和長遠意義，尤其要在加大推進經(jīng)濟發(fā)展相對落后地區(qū)、困難企業(yè)和困難群體建保參保的支持力度，多做些“雪中送炭”的工作促其發(fā)展：一是全面落實全民參保計劃，千方百計把數(shù)以萬計的新業(yè)態(tài)從業(yè)人員納入醫(yī)保，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。二是結(jié)合脫貧攻堅、全面建成小康社會，進一步加大中央財政對經(jīng)濟發(fā)展相對落后地區(qū)醫(yī)保發(fā)展的支持力度。三是對城鄉(xiāng)貧困人口加大醫(yī)保補助和救助力度。四是進一步加大對小微困難企業(yè)參保的政策扶持力度。五是采取更加有效管用的政策舉措促進長期照護保險、商業(yè)健康保險、老齡產(chǎn)業(yè)（事業(yè)）、慈善捐贈、醫(yī)療互助等多元化多層次保障平衡充分發(fā)展。

——持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，著力解決不平衡不充分的問題。基本醫(yī)保制度統(tǒng)一完善后，治理就是決定性的關(guān)鍵因素。持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，是優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，提高醫(yī)保運行效率和保障質(zhì)量的核心動力，也是解決保障不平衡不充分的重要途徑。一是要深化醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)“四化”改革，在加強醫(yī)保隊伍專業(yè)治理能力建設(shè)的同時，充分運用現(xiàn)代科技手段，提高保障服務(wù)標(biāo)準化、精準化、精細化、便捷化水平。二是要進一步提升醫(yī)保管理和基金統(tǒng)籌層次，當(dāng)前在鞏固完善地市級統(tǒng)籌（堅決廢止縣級統(tǒng)籌）的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造條件積極推進省級調(diào)劑性統(tǒng)籌和完整意義上的省級統(tǒng)籌，大力推進跨區(qū)域醫(yī)保協(xié)作，等等。三是要積極引入高端智庫等社會組織和社會力量參與醫(yī)保治理和經(jīng)辦服務(wù)，形成共建共治共享的醫(yī)保治理格局。四是要構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動的綜合監(jiān)管體系和運行機制”，切實提高反欺詐騙保和防控運行風(fēng)險的能力。五是要大力推進醫(yī)保的法治化進程，走依法治理之路，用法律這個國之重器，助力解決不平衡不充分的問題，確保人民獲得公平適度、持續(xù)可靠的醫(yī)療保障權(quán)益。

唯物辯證法告訴我們，客觀事物總是不斷發(fā)展變化的，永遠不會停止在一個水平上，醫(yī)療保障發(fā)展的平衡與充分也是相對的、動態(tài)的，舊的矛盾、問題解決了，又會產(chǎn)生新的矛盾、新的問題。醫(yī)療保障制度改革只有進行時沒有完成時，因此，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，既是核心任務(wù)也是永恒主題。