11月23日訊 11月20日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)，以下簡稱《通知》），標(biāo)志著按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作正在快速有序推進(jìn)。盡管目前只是在71個(gè)城市試點(diǎn)，但按照試點(diǎn)方案，未來推向全國已是板上釘釘?shù)氖?，因此非試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該盡早予以關(guān)注并做好迎接改革的準(zhǔn)備。
一位醫(yī)生表示，相比DRGS，把資源消耗更清晰地進(jìn)行了分類，更有利于體現(xiàn)真正的醫(yī)療服務(wù)權(quán)重。醫(yī)護(hù)人員依靠提供醫(yī)療服務(wù)獲取價(jià)值，今后將是大趨勢(shì)。
如此重磅的改革措施究竟會(huì)如何開展？將會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生什么樣的影響？筆者試著就新政為讀者做個(gè)解讀，可以說，醫(yī)保支付方式改革正在對(duì)中國醫(yī)療格局、醫(yī)院管理理念產(chǎn)生越來越大的作用，應(yīng)該值得每一位醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)院管理層重點(diǎn)關(guān)注。
1.按病種分值付費(fèi)（DIP）的提出與試點(diǎn)安排
2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2020年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。
根據(jù)文件精神，國家醫(yī)保局于2018年12月發(fā)文開展按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）試點(diǎn)城市申報(bào)，2019年5月確定在30個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG試點(diǎn)。要求各試點(diǎn)城市及所在省份要在國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，通過DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度參與，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果。具體要求確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。由于DRG以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個(gè)組管理，每個(gè)組內(nèi)有幾十個(gè)相近的疾病和相近的操作，原則上分組不超過1000組，優(yōu)點(diǎn)是便于比較管理，缺點(diǎn)是專業(yè)性強(qiáng)、操作難度大。因此實(shí)施一年多來，并沒有看到某個(gè)城市的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。
2020年10月19日，國家醫(yī)保局印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）試點(diǎn)工作方案（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)），要求10月20日之前各地完成試點(diǎn)城市申報(bào)。11月4日，國家醫(yī)保局確定在71個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)。DIP強(qiáng)調(diào)主要診斷和主要診療方式的一對(duì)一匹配，病種數(shù)量可達(dá)幾萬到幾十萬，盡管DIP主要基于數(shù)據(jù)匹配，缺少臨床上對(duì)于主要診斷選擇合理性以及診斷與診療方式匹配性的判斷，對(duì)編碼高套、錯(cuò)填、漏填等行為的監(jiān)管難度較大，缺點(diǎn)明顯，但由于操作更簡便，與目前中國醫(yī)院的實(shí)際水平比較接近，因此便于推廣，而且同樣也會(huì)確保基金不透支，因此被很多專家認(rèn)為是具有中國特色的醫(yī)保支付方式。DIP技術(shù)規(guī)范也指出，在理念和操作方法上，DIP符合國情、客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)，適用于醫(yī)保治理、衛(wèi)生改革、公立醫(yī)院管理等諸多領(lǐng)域，具有公開、透明的現(xiàn)代管理特性。
DIP試點(diǎn)方案提出試點(diǎn)目標(biāo)是用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。
確定的實(shí)施步驟包括報(bào)名階段、準(zhǔn)備階段和付費(fèi)階段，要求2020年12月，各試點(diǎn)城市使用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實(shí)行預(yù)分組，做好付費(fèi)技術(shù)準(zhǔn)備工作。自2021年3月起，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)；2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。
而這次出臺(tái)的技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫就是為各試點(diǎn)城市制定本地化的分組方案實(shí)行預(yù)分組提供依據(jù)的。
2.DIP技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫值得關(guān)注的點(diǎn)在哪兒？
DIP技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）是作為試點(diǎn)工作的技術(shù)指導(dǎo)而發(fā)布的，《通知》要求各試點(diǎn)城市要加強(qiáng)《技術(shù)規(guī)范》和《病種庫》相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保試點(diǎn)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)專家充分理解掌握，并實(shí)際運(yùn)用到試點(diǎn)工作中。并要求完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績效管理體系。
因此，吃透DIP的核心要義，采取積極正確的態(tài)度來迎接擁抱支付制度改革浪潮的到來才是最關(guān)鍵的。
按照技術(shù)規(guī)范，DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。
DIP主要適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算），精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長的病例不宜納入DIP范圍。DIP的適應(yīng)性及可擴(kuò)展性可探索應(yīng)用于普通門急診付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立，也可以應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的改革。
病案首頁是進(jìn)行DIP的基礎(chǔ)。由于DIP對(duì)診斷和手術(shù)操作編碼進(jìn)行全集組合再聚類的方式進(jìn)行分組，診斷和手術(shù)操作編碼的輕微改變即可能導(dǎo)致最終分入不同的病組。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼套高行為的預(yù)期收益較大，發(fā)生的可能性很高。
病案首頁的質(zhì)量控制主要基于病案學(xué)規(guī)范和臨床知識(shí)庫，因此基于上述兩項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)建的病案質(zhì)量評(píng)價(jià)體系才是可以真正反映醫(yī)院套高行為。
病案質(zhì)量指數(shù)包含以下三個(gè)部分：（1）合規(guī)性指數(shù)。合規(guī)性問題主要指病案中發(fā)生的診斷手術(shù)與基礎(chǔ)信息（如年齡、性別、出生體重）不符、診斷沖突、手術(shù)沖突、診斷與手術(shù)不一致等，反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案學(xué)基礎(chǔ)規(guī)范掌握程度，是病案質(zhì)量的一種體現(xiàn)。（2）編碼套高指數(shù)。編碼套高問題指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過調(diào)整主診斷、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病案進(jìn)入費(fèi)用更高分組的行為，是在使用DIP情況下欺詐騙保的一種常見方式。（3）編碼套低指數(shù)。編碼套低問題指醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診斷漏填、主診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)漏填、主手術(shù)選擇錯(cuò)誤等問題導(dǎo)致病案進(jìn)入費(fèi)用較低病種的情況。編碼套低一般是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案學(xué)理解不深、工作疏忽等原因?qū)е碌摹?/div>
決定某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)勞動(dòng)價(jià)值和效率關(guān)鍵指標(biāo)就是服務(wù)總量和病種分值。服務(wù)總量就是診治病人數(shù)，一般地，服務(wù)能力強(qiáng)、態(tài)度好，提供價(jià)值高的醫(yī)療越多，服務(wù)量將越大。這里為什么要強(qiáng)調(diào)“價(jià)值醫(yī)療”？就是不是你的病人越多，就越有效率，而是病人認(rèn)為你提供了他們認(rèn)為有價(jià)值的醫(yī)療或者說他們認(rèn)為最劃算的醫(yī)療。而病種分值是依據(jù)每一個(gè)病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標(biāo)化單位，可以利用該分值實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評(píng)價(jià)與比較，形成支付的基礎(chǔ)。病種分值的計(jì)算方法為：（1）計(jì)算每個(gè)病種組合的平均費(fèi)用。一般而言，病種越嚴(yán)重、所采用的技術(shù)越先進(jìn)，平均醫(yī)藥費(fèi)用越高；（2）計(jì)算本地所有出院病例的平均費(fèi)用；（3）計(jì)算病種分值，即某病種組合平均醫(yī)藥費(fèi)用與所有出院病例平均醫(yī)藥費(fèi)用的比值。
由于病種分值所采用的數(shù)據(jù)是某一統(tǒng)籌區(qū)域的“平均費(fèi)用”，如果你的實(shí)際花費(fèi)低于平均費(fèi)用，你將獲得的收益就是正數(shù)，放在就是負(fù)數(shù)，這就要求一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取得好的效益，既要提高服務(wù)能力，收治大病疑難病，還要盡可能省錢，做到合理診療、合理使用藥品和耗材，這種效益是與一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比出來的。
3.迎接DIP要提早謀劃好哪幾件事？
由于實(shí)施DIP是大勢(shì)所趨，因此盡管除了目前的71個(gè)試點(diǎn)城市外，大部分地區(qū)尚未開展試點(diǎn)，但這些尚未開始試點(diǎn)的地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及早做好準(zhǔn)備，按照DIP的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)必須做好四方面的準(zhǔn)備。
一是信息化。主要是建立比較先進(jìn)能夠滿足醫(yī)院管理，特別是績效管理、數(shù)據(jù)分析的信息化系統(tǒng)，因?yàn)镈IP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，重中之重是加強(qiáng)病案管理，使其能夠真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)狀況。
二是加快建立以醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域?yàn)閱卧木o密型醫(yī)療服務(wù)共同體。因?yàn)槿绻卺t(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)沒有形成緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體，DIP也很難發(fā)揮應(yīng)有的作用，最后很可能變成一鍋臘八粥。
三是進(jìn)一步規(guī)范診療行為。目前實(shí)行DIP，最大的困難就是我國醫(yī)療服務(wù)體系的等級(jí)制，由于長期以來實(shí)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審也實(shí)行等級(jí)評(píng)審，直接造成各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力差距大，服務(wù)規(guī)范化程度差距大，越低級(jí)別低等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)越不規(guī)范，這實(shí)際上給DIP造成天然的難度。這里特別提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意的是：DIP就是基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識(shí)到，多檢查、多用藥、使用更好的醫(yī)用耗材花的都是醫(yī)院的錢，醫(yī)保并不支持，因此規(guī)范診療必須是醫(yī)生的自覺行為。
四是提升管理水平。盡管DIP看起來只是一種醫(yī)保支付方式的改變，但實(shí)際上它將徹底扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、管理思路。沒有管理水平的變革、提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能將走進(jìn)困局。因此，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者更應(yīng)該深刻理解《通知》中這一要求：完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績效管理體系，并將之嵌入醫(yī)院管理之中。使管理者與醫(yī)務(wù)人員一同實(shí)現(xiàn)觀念變革。
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