百元支架時(shí)代開(kāi)啟，業(yè)內(nèi)一時(shí)風(fēng)聲鶴唳。藥代直呼「種個(gè)睫毛都不止這么點(diǎn)」，醫(yī)生苦笑「心內(nèi)科不香了」。

更重要的是，所有人都心知肚明：這還僅僅是一個(gè)開(kāi)始。

前有 1.5 分錢的二甲雙胍，后有 2 元偉哥靈魂報(bào)價(jià)，全國(guó)帶量采購(gòu)作為國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)重點(diǎn)工作，從藥品蔓延至醫(yī)療器械，早已勢(shì)不可擋。

心內(nèi)科之后，下一個(gè)器械集采的科室會(huì)輪到誰(shuí)？大概在什么時(shí)候開(kāi)始？醫(yī)院科室的「鄙視鏈」會(huì)因此發(fā)生變化嗎？

下一次會(huì)是什么時(shí)候？

先來(lái)跟目前已經(jīng)進(jìn)行了三輪、相對(duì)更加成熟的化學(xué)藥品集采做個(gè)比較。

化學(xué)藥品有國(guó)際公認(rèn)、完善的一致性評(píng)價(jià)體系，可以進(jìn)行體外藥學(xué)試驗(yàn)、體內(nèi)生物等效性試驗(yàn)等來(lái)驗(yàn)證與原研產(chǎn)品的等效性。

醫(yī)保局在通過(guò)一致性評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，按低價(jià)強(qiáng)制進(jìn)行替代，相對(duì)理論依據(jù)充分，也符合歐美發(fā)達(dá)國(guó)家藥品使用慣例。比如美國(guó)市場(chǎng)，仿制藥處方就占到總量的近 9 成，銷售額只有 1 成，節(jié)省了大量的醫(yī)保開(kāi)支。

美國(guó)市場(chǎng)仿制藥份額歷年變化（數(shù)據(jù)來(lái)源 IQVIA，作者自制圖）

但醫(yī)療器械顯然不能套用仿制藥的邏輯，它更加特殊。

器械涉及到材料、公差、各種規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品，甚至有些需要廠家跟臺(tái)手術(shù)，某些領(lǐng)域醫(yī)生習(xí)慣性術(shù)式也會(huì)配套對(duì)應(yīng)廠家的器械，植入性器械往往在患者體內(nèi)維持多年，各種因素綜合下，醫(yī)生、患者選購(gòu)高值醫(yī)療器械會(huì)更加謹(jǐn)慎，品牌黏性更強(qiáng)。

所以即便在發(fā)達(dá)國(guó)家，大多數(shù)細(xì)分領(lǐng)域的高值醫(yī)療器械都是常年都被頭部企業(yè)占領(lǐng)，排名長(zhǎng)年維持穩(wěn)定，后發(fā)企業(yè)除了創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)、難以僅憑價(jià)格實(shí)現(xiàn)逆襲。

考慮到這些原因，國(guó)家醫(yī)保局在高值耗材集采推進(jìn)方面會(huì)比藥品更加謹(jǐn)慎。

參考第一輪 4+7 藥品集采，2018 年底招采；2019 年下半年才擴(kuò)展到全國(guó)，2020 年初才進(jìn)行第二輪招采。

全國(guó)藥品采購(gòu)時(shí)間表

第二輪全國(guó)器械集采的間隔時(shí)間，可能比藥品的周期更長(zhǎng)。

第一輪冠脈支架集采在 2021 年落地后，還要實(shí)際運(yùn)行一段時(shí)間，觀察實(shí)際落地情況。

此外，不僅要考察在北上廣發(fā)達(dá)地區(qū)，也要考慮在西部醫(yī)療資源匱乏地區(qū)醫(yī)生能力提升的補(bǔ)充，過(guò)往很多時(shí)候靠的是廠家的培訓(xùn)；不僅要考察醫(yī)院、醫(yī)生乃至患者的接受程度，也要參考下企業(yè)供應(yīng)是否及時(shí)、保質(zhì)；不僅醫(yī)保局要考察下醫(yī)保支出變化，藥監(jiān)局也要相應(yīng)監(jiān)控產(chǎn)品質(zhì)量，衛(wèi)健委要考察醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量變化……

不同醫(yī)療器械細(xì)分領(lǐng)域差異巨大，很多都有獨(dú)特的競(jìng)爭(zhēng)格局、使用特點(diǎn)，冠脈支架領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)不能完全套用，這就需要醫(yī)保局再到醫(yī)院、廠家做好充分的調(diào)研，對(duì)集采方案作出針對(duì)性的優(yōu)化。

一句話總結(jié)：考慮到醫(yī)療器械具有特殊性，冠脈支架是國(guó)家器械集采投石問(wèn)路的重要試點(diǎn)，需要一定時(shí)間總結(jié)經(jīng)驗(yàn)才能進(jìn)行推廣，第二輪國(guó)家級(jí)的帶量采購(gòu)最快估計(jì)也要到 2021 年下半年再開(kāi)展。

輪到誰(shuí)？眼科、骨科瑟瑟發(fā)抖

政府部門，包括醫(yī)保局，做事最講究一個(gè)名分，名不正則言不順。

2019 年 7 月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》，就是對(duì)近幾年醫(yī)用耗材領(lǐng)域的綱領(lǐng)性文件，對(duì)哪些品類進(jìn)行集采做出說(shuō)明。

「對(duì)于臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，按類別探索集中采購(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)展帶量談判采購(gòu)，積極探索跨省聯(lián)盟采購(gòu)。」

這條原則就明確了納入集采器械的潛在范圍：用得多、賣得貴、有競(jìng)爭(zhēng)。

另外，高值醫(yī)用耗材這種難度偏大、涉及多方利益糾葛的政策，在確定另一個(gè)新品種之前，國(guó)家醫(yī)保局一定會(huì)先在省級(jí)層面做試點(diǎn)，投石問(wèn)路，試探一下各方的反應(yīng)，再考慮推廣到全國(guó)。

本輪的冠脈支架集采，早在 2019 年 7 月國(guó)家醫(yī)保局就特意指導(dǎo)江蘇局，在省級(jí)層面已經(jīng)做了一輪帶量采購(gòu)試點(diǎn)。當(dāng)時(shí)樂(lè)普醫(yī)療報(bào)了最低價(jià) 2850 元，這次也成了確保不被最低價(jià)熔斷出局的隱形「天花板價(jià)」。

醫(yī)保局做事講邏輯，我們就不難推斷后續(xù)潛在全國(guó)集采的品類了——必然會(huì)從各省已經(jīng)進(jìn)行的試點(diǎn)品種中，挑選反響較好的品規(guī)進(jìn)行。

2019 年以來(lái)各層級(jí)醫(yī)用耗材集采情況（截至 2020 年 10 月 7 日）

目前，各地已經(jīng)探索執(zhí)行了多輪省級(jí)層面的高值耗材集采，但真正擁有國(guó)家醫(yī)保局官方指導(dǎo)的，只有少數(shù)幾個(gè)省份。

一個(gè)是 2019 年 7 月份，安徽、江蘇針對(duì)骨科植入（脊柱）類、眼科（人工晶體）類、冠脈支架等品種開(kāi)展集中帶量采購(gòu)，也被官方認(rèn)證為器械集采改革的破冰。所以安徽、江蘇這兩個(gè)省份選擇品類尤其值得重視。

不出意外的話，下一輪集采可能要在骨科的脊柱或關(guān)節(jié)、眼科人工晶體方面開(kāi)展國(guó)家集采工作。

數(shù)據(jù)來(lái)源：西南證券醫(yī)藥組整理

科室「鄙視鏈」會(huì)發(fā)生變化嗎？

骨科的脊柱或關(guān)節(jié)、眼科人工晶體方面集采可能性最大，但集采對(duì)這兩個(gè)科室醫(yī)生的影響可能會(huì)不太一樣。

眼科醫(yī)保報(bào)銷比例偏低，很多價(jià)格較高的屈光近視手術(shù)、視光服務(wù)等都是自費(fèi)項(xiàng)目。

人工晶體則用于報(bào)銷比例較高白內(nèi)障手術(shù)，各地區(qū)的不同品牌的產(chǎn)品報(bào)銷比例有差異，一些高端品牌較高的價(jià)格確實(shí)讓一些患者望而卻步。

與冠脈支架手術(shù)大城市滲透率較高、占心內(nèi)科收入比例也較高、價(jià)格斷崖式下跌會(huì)明顯影響科室收入不同，晶狀體價(jià)格下跌，倒是有可能吸引很多原來(lái)省吃儉用、隱忍生活不便的老年人，在醫(yī)保更大力度支持下，以更少的負(fù)擔(dān)改善生活品質(zhì)，拉動(dòng)相關(guān)手術(shù)量的提升。再加上診療費(fèi)用的提升，眼科的收入和發(fā)展不一定會(huì)受到很大的影響。

眼科人工晶體廠家眾多，自 2019 年 7 月以來(lái)已經(jīng)歷多輪省級(jí)集采

骨科則不同。

如果脊柱和關(guān)節(jié)納入下一輪集采，由于手術(shù)時(shí)間、復(fù)雜程度相對(duì)較高，國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品在三甲醫(yī)院滲透率偏低，要是在全國(guó)范圍內(nèi)低價(jià)中標(biāo)一些國(guó)產(chǎn)品類強(qiáng)制使用，不僅醫(yī)生的收入可能面臨一定沖擊，可能也要在技術(shù)層面及醫(yī)患選擇方面，面臨比心內(nèi)科支架產(chǎn)品更大的阻力。

因此，涉及骨科的集采方案，需要更具創(chuàng)新性，最好能將醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣、產(chǎn)品的型號(hào)、備貨、跟臺(tái)服務(wù)等因素量化綜合考慮，而非唯低價(jià)是取。

最后再來(lái)聊聊公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的變化。

從規(guī)則來(lái)看，器械集采一般由公立醫(yī)院上報(bào)，私立醫(yī)院如果沒(méi)有參加采購(gòu)聯(lián)盟，就不需要承擔(dān)強(qiáng)制使用的義務(wù)。

在這種情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制執(zhí)行的集采，讓科室?guī)е備D發(fā)展，是否可能削弱公立醫(yī)院的地位？

私立醫(yī)院的部分科室，是否會(huì)在和公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中處于更加優(yōu)勢(shì)的地位，依靠更加靈活的候選產(chǎn)品組合吸引患者？

而下一輪集采的大熱門，眼科領(lǐng)域的人工晶體，私立醫(yī)院在愛(ài)爾眼科帶領(lǐng)下已經(jīng)初具規(guī)模，作為上市公司定期發(fā)布財(cái)報(bào)。

屆時(shí)是選擇積極擁抱集采，還是隔岸觀火，對(duì)公立、私立科室發(fā)展影響如何，讓我們拭目以待。