11月11日訊
冠脈支架帶量采購(gòu)規(guī)則的可取性、可調(diào)性
冠脈支架國(guó)家集采的競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則，有研究者梳理最重要的五條：
一是通過(guò)“不分組的分組”來(lái)解決主要矛盾。
二是入圍10張注冊(cè)證，即競(jìng)價(jià)機(jī)制采用第10低密封價(jià)格。
三是防止中選產(chǎn)品價(jià)差過(guò)大，設(shè)置了最低產(chǎn)品申報(bào)價(jià)1.8倍的熔斷價(jià)。
四是保護(hù)合理報(bào)價(jià)，預(yù)防惡性競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)合理報(bào)價(jià)。
五是企業(yè)報(bào)價(jià)的最優(yōu)策略是誠(chéng)實(shí)報(bào)價(jià)且別無(wú)他法。
分析：一方面，這五條規(guī)則不全是國(guó)家藥品集采全有的，是適應(yīng)高值醫(yī)用耗材集采市場(chǎng)的五條，值得在后續(xù)擴(kuò)品類、品種的高值醫(yī)用耗材集采中繼承使用。
另一方面，這五條規(guī)則也存在可調(diào)性：
一是“不分組的分組”，是因?yàn)閲?guó)家醫(yī)保局為保證最大公平、最優(yōu)成效，事先對(duì)分組做了較長(zhǎng)期的論證、聽(tīng)證，對(duì)于其他耗材品類、品種是否適用，能否體現(xiàn)綜合效率最大？是可調(diào)整的；
二是“入圍10張注冊(cè)證”，這條經(jīng)驗(yàn)穿透品類、品種、品規(guī)的糾紛，直接點(diǎn)名產(chǎn)品注冊(cè)證，效率極高，但由于不同細(xì)分領(lǐng)域內(nèi)入圍幾張注冊(cè)證是適合的？這個(gè)必須調(diào)整，且要形成綜合的、客觀的決策依據(jù)體系；
三是“防止中選產(chǎn)品價(jià)差過(guò)大”，從集采中選輿論、降低執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，這是合理的。但從不同細(xì)分領(lǐng)域內(nèi)，產(chǎn)品份額、質(zhì)量的對(duì)比情形看，1.8倍、2.8倍并非不可調(diào)整，集采政策應(yīng)盡量減少行政干預(yù)；
四是“保護(hù)合理報(bào)價(jià)”，2850元既是限價(jià)也是保護(hù)價(jià)，既參考地方集采價(jià)格，也參考國(guó)際同類產(chǎn)品價(jià)格比較，也可能采取成本加一定利潤(rùn)測(cè)算。
五是“基于產(chǎn)品成本的最優(yōu)報(bào)價(jià)”，筆者認(rèn)為，同組內(nèi)的不同產(chǎn)品，其成本固然不同；某一組產(chǎn)品，其在不同經(jīng)濟(jì)壽命時(shí)期的臨床價(jià)值也不同；因此，應(yīng)考慮在不同產(chǎn)品的成本之間取中間值或較低值；對(duì)較高效率的產(chǎn)品成本以外，附加鼓勵(lì)其發(fā)展的利潤(rùn)。
上述五條，構(gòu)成了國(guó)家高值耗材集采的一套基本規(guī)則體系，非常形象具體。
對(duì)此，一應(yīng)堅(jiān)持，二應(yīng)發(fā)展。根據(jù)觀察，筆者建議：
一是在集采約定采購(gòu)量的分配上，仍然適度強(qiáng)調(diào)低價(jià)者獲得較高的、明確的份額數(shù)量；
二是在入圍產(chǎn)品注冊(cè)證的數(shù)量上，仍然堅(jiān)持為進(jìn)口產(chǎn)品預(yù)留合理的、有競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)涵的名額；
三是在同類產(chǎn)品再一輪集采時(shí)，允許價(jià)格合理調(diào)整，甚至回調(diào)。
冠脈支架帶量采購(gòu)執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、創(chuàng)新點(diǎn)
本輪集采前的論證階段，國(guó)家醫(yī)保局委托相關(guān)專家對(duì)多個(gè)國(guó)家冠狀動(dòng)脈支架的價(jià)格進(jìn)行了國(guó)際價(jià)格對(duì)比。
美國(guó)患者支付價(jià)6403～18507元，法國(guó)零售價(jià)6881元，均低于中國(guó)的價(jià)格。2020年3月，印度政府規(guī)定藥物洗脫支架天花板價(jià)調(diào)整為756元。按照集采中的入圍價(jià)，已經(jīng)和印度的價(jià)格接近了。
分析：
我們只關(guān)注了冠狀動(dòng)脈支架從1.3萬(wàn)元降到700元，往往沒(méi)有關(guān)注到：1.3萬(wàn)元的價(jià)格水平相對(duì)于美國(guó)、法國(guó)的平均價(jià)格水平，也是畸高的。
國(guó)際比價(jià)不是萬(wàn)能的，但并非完全沒(méi)有道理。在耗材集采上，我們應(yīng)承認(rèn)兩點(diǎn)：
一是幾乎沒(méi)有“光腳者”企業(yè)、產(chǎn)品參與，這與過(guò)評(píng)化藥的集采不同；
二是應(yīng)該向印度等耗材集采成熟市場(chǎng)多借鑒價(jià)格，看到生態(tài)缺陷。
在江蘇耗材集采落地情況介紹時(shí)，江蘇省醫(yī)保局副處長(zhǎng)盧銀桂說(shuō)：雖然我們30%的量是未中選的，事實(shí)上只采購(gòu)了4%左右。整個(gè)執(zhí)行還是很好。4%建立在什么情況下？建立在我同意這些未中選品種主動(dòng)降價(jià)，我沒(méi)有去聯(lián)動(dòng)，聯(lián)動(dòng)都降了，你如果不降，你能賣得出去嗎？
分析：
從過(guò)評(píng)化藥集采執(zhí)行難度來(lái)看，高值醫(yī)用耗材國(guó)家集采在執(zhí)行環(huán)節(jié)不容樂(lè)觀。江蘇耗材集采的落實(shí)效果值得肯定，要想達(dá)到中選耗材在臨床實(shí)現(xiàn)超越約定采購(gòu)量比例的使用，就必須強(qiáng)化執(zhí)行措施。
筆者認(rèn)為：
一是不分地區(qū)、醫(yī)院，對(duì)10張注冊(cè)證的產(chǎn)品中選價(jià)格由低到高排列，鼓勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生多選用低價(jià)產(chǎn)品，同時(shí)尊重患者選擇；
二是對(duì)各地區(qū)、各醫(yī)院應(yīng)完成的中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量，利用信息查詢工具或布告方式向社會(huì)、向患者公開庫(kù)存、價(jià)格。
DRG醫(yī)保支付體系和“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的模式在全國(guó)推廣開來(lái)之后，醫(yī)院治療同種疾病，花費(fèi)越少越好，省下來(lái)的錢醫(yī)院可按一定比例自行結(jié)余留用，相對(duì)來(lái)說(shuō)，用高價(jià)產(chǎn)品的動(dòng)力減少。像浙江省，2020年醫(yī)保基金年度決算結(jié)余的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。
分析：
以冠狀動(dòng)脈支架為代表，高值醫(yī)用耗材原來(lái)在院端采購(gòu)、使用，一定有帶金。我們既然對(duì)國(guó)際產(chǎn)品比價(jià)進(jìn)行了論證，對(duì)院端帶金比例、金額也應(yīng)該心中有數(shù)。原來(lái)一直不敢正視的問(wèn)題，在耗材集采執(zhí)行同期，就應(yīng)該高度重視。
因?yàn)檫@涉及到醫(yī)生收入待遇補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題。只有把這個(gè)帶金利益分配情況大致摸清了，才能在專項(xiàng)結(jié)余時(shí)，在設(shè)置醫(yī)保、醫(yī)療分賬比例時(shí)少拍腦袋，才能促成每一項(xiàng)藥耗集采資金節(jié)約合理共享，醫(yī)?；鸨苊?ldquo;倒水把孩子倒掉”。
國(guó)家高值耗材第一批集采現(xiàn)場(chǎng)，有人嘀咕冠脈支架降價(jià)后，比種睫毛還便宜了；也有許多配送環(huán)節(jié)的企業(yè)尋找合作機(jī)會(huì)。
對(duì)此，筆者認(rèn)為：
第一，對(duì)短期內(nèi)尚不能開展國(guó)家或地方集采的醫(yī)用高值耗材，特別是獨(dú)家或寡頭壟斷注冊(cè)證、市場(chǎng)份額的產(chǎn)品，特別是在國(guó)家或地方集采落標(biāo)的產(chǎn)品，要防范故意漲價(jià)，防止帶金銷售情形進(jìn)一步惡化；
第二，對(duì)上述產(chǎn)品，還應(yīng)盡一切辦法支持國(guó)產(chǎn)替代、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，比如鼓勵(lì)流通企業(yè)、平臺(tái)向上游尋找新的品種合作；比如引導(dǎo)相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)自主降價(jià)、吸引戰(zhàn)略購(gòu)買。耗材集采，從一到二，仍面臨很多變數(shù)。
110102000668（1）號(hào)