11月9日訊　國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文，71個(gè)試點(diǎn)城市名單出爐，按病種分值付費(fèi)將啟動(dòng)

 

 

　　近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，27個(gè)?。ㄖ陛犑校?1個(gè)城市納入總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱DIP）試點(diǎn)。

 

　　10月19日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》。

 

　　根據(jù)通知，在總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保支付方式下，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

 

　　試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種、異常高值的病例，可通過(guò)病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例使用床日付費(fèi)。

 

　　同時(shí)，探索將門診按人頭、按項(xiàng)目，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。

 

　　有專家撰文指出，單病種付費(fèi)的DRG是初級(jí)階段、按病種分值付費(fèi)（DIP）是中級(jí)階段、DRG-PPS是高級(jí)階段，它們分別是DRG付費(fèi)的三種形態(tài)，DRG付費(fèi)改革不是只有一種路徑選擇。

 

　　中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬日前也撰文表示，在現(xiàn)實(shí)操作方面，DIP分值付費(fèi)比按診斷相關(guān)組付費(fèi)方式（DRGs）更適合國(guó)情。

 

　　 “DRGs在邏輯上要求醫(yī)院之間采取標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑。然而，現(xiàn)實(shí)情況是，在我國(guó)，一個(gè)地級(jí)市內(nèi)的不同醫(yī)院，甚至同科室不同醫(yī)生之間所采取的診療路徑都可能有差異，這無(wú)疑加大了DRGs在中國(guó)落地的難度。相比之下，DIP采取按病種付費(fèi)的方式，病種劃分更加容易，同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑，但不影響該病種的相對(duì)分值。因此，無(wú)論是對(duì)于醫(yī)院、醫(yī)生或是醫(yī)保部門，要實(shí)現(xiàn)DIP分值付費(fèi)的技術(shù)難度和約束都更小，可操作性更強(qiáng)，是一種更務(wù)實(shí)的選擇”。

 

 

　　根據(jù)方案安排，確定試點(diǎn)城市后，2020年10-11月，各試點(diǎn)城市報(bào)送歷史數(shù)據(jù)，由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組；2020年12月，各試點(diǎn)城市使用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實(shí)行預(yù)分組，做好付費(fèi)技術(shù)準(zhǔn)備工作；自2021年3月起，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)；2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

 

　　譽(yù)方醫(yī)管集團(tuán)創(chuàng)始人兼顧問(wèn)秦永方在一篇文章中表示，DIP付費(fèi)是對(duì)一個(gè)轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部覆蓋，把每家醫(yī)院都納入付費(fèi)體系，在統(tǒng)一的付費(fèi)規(guī)則下，導(dǎo)入“內(nèi)部人競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”，鼓勵(lì)各醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理，在競(jìng)爭(zhēng)中獲得上風(fēng)。

 

　　DIP付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院最大的沖擊不在于付費(fèi)，更在于各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)。DIP付費(fèi)設(shè)計(jì)最重要的機(jī)理就是鼓勵(lì)內(nèi)部人競(jìng)爭(zhēng)與約束控制，一家醫(yī)院做的好，DIP付費(fèi)獲得醫(yī)保支付額度多，意味著其他醫(yī)院獲得醫(yī)保支付額度就要少，獲得少的醫(yī)院需要加強(qiáng)自我管理，向好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看齊，同時(shí)也會(huì)監(jiān)督不規(guī)范的醫(yī)院，起到內(nèi)部控制約束作用。

 

　　在DIP支付方式之下，醫(yī)院的收入遇到天花板，醫(yī)院如何獲得較好的收益，成本控制面臨較大的挑戰(zhàn)，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，面對(duì)病種收入的總控，控制減低病種成本，對(duì)各家醫(yī)院挑戰(zhàn)大增，成本控制不好有可能虧損嚴(yán)重。

 

　　在區(qū)域有總額預(yù)算的情況下，同一區(qū)域下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)保支付額度，在這一情況下，一定會(huì)倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管理和提高服務(wù)診療水平，以吸引更多的患者就醫(yī)。在這一動(dòng)機(jī)下，醫(yī)院的濫用藥、大處方行為將受到制約，醫(yī)院也將更傾向于以藥品的臨床診療效果與性價(jià)比來(lái)判斷是否使用一個(gè)藥品，而不是傳統(tǒng)的帶金銷售情況和回扣點(diǎn)數(shù)。

 

 

　　2020年2月25日，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

 

　　 “完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)”。

 

　　通知指出，國(guó)家醫(yī)保局預(yù)計(jì)用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。

 

　　早在2017年，國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)文件《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》就提出，有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。

 

　　2019年，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了30個(gè)城市作為試點(diǎn)城市。

 

　　 “北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽(yáng)市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無(wú)錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽(yáng)市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽(yáng)市、青海省西寧市。新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均指定烏魯木齊市為試點(diǎn)城市”。

 

　　據(jù)賽柏藍(lán)此前了解，根據(jù)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設(shè)計(jì)階段，2020年是模擬運(yùn)行階段，2021年是實(shí)際付費(fèi)階段。也就是說(shuō)，明年醫(yī)保支付方式改革就將進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

 

　　多方觀點(diǎn)指出，實(shí)行DRG能有效規(guī)范診療服務(wù)行為——破除以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度醫(yī)療行為，強(qiáng)化對(duì)藥品和耗材的使用管理。在這一支付方式之下，是基于價(jià)值醫(yī)療，向價(jià)值買單，傳統(tǒng)的“以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)、以檢補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代一去不復(fù)返。

 

　　總的來(lái)看，不管是DRG，還是DIP，在多元的醫(yī)保支付方式改革之下，都將倒逼醫(yī)院、醫(yī)生走向價(jià)值醫(yī)療，告別以藥補(bǔ)醫(yī)。