奧巴馬的平價醫(yī)療法案將過去按人頭向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)付費，改為按醫(yī)療價值付費。過去醫(yī)生看了多少病人，就可以收到相應(yīng)的費用。而現(xiàn)在，醫(yī)生獲得保險公司或政府賠付的數(shù)額將取決于醫(yī)生為病人提供醫(yī)療服務(wù)的效率，避免病人住院及其他高額醫(yī)療支出成為重要的考評標準。

 

　　在平價法案實施前，醫(yī)生在成本壓力和增加人次的考慮下總是讓病人盡快出院而不考慮他們再次生病入院的可能性，這是因為再次入院的病人屬于新增人次，可以再次獲得保險計劃的賠付。然而，平價法案完全改變了這樣的邏輯。反復(fù)入院表明醫(yī)療價值沒有很好體現(xiàn)，聯(lián)邦保險如Medicare就會拒絕支付或降低支付比例，甚至對病人再入院或病情復(fù)發(fā)導致進入急診室治療比例較高的醫(yī)院進行罰款。

 

　　在這樣的轉(zhuǎn)變下，醫(yī)院開始對遠程醫(yī)療感興趣，因為遠程醫(yī)療可以更好地追蹤到病人，也可以幫助一些醫(yī)學實力不足的中小醫(yī)院或診所與大醫(yī)院合作，增強治療能力和效果，從而獲得更高的報銷比例。總結(jié)來說，改變支付方的支付標準直接促進了遠程醫(yī)療的發(fā)展。

 

　　此外，美國所面臨的醫(yī)生數(shù)量短缺也促使服務(wù)方開始使用遠程手段。根據(jù)Association of American Medical Colleges的預(yù)測，美國2025年全科醫(yī)生的缺口可能超過3萬名，而專科醫(yī)生的缺口可能達到63,000名。隨著美國二戰(zhàn)后密集出生的人口進入老齡化，一大批醫(yī)生也將退休，未來將面臨年輕醫(yī)生的短缺。因此，遠程醫(yī)療將有助于幫助偏遠、缺乏醫(yī)生的地區(qū)獲得醫(yī)生資源。

 

　　從對美國的在線醫(yī)療模式的分析來看，在線醫(yī)療的發(fā)展主要分為院內(nèi)和院外兩種模式。

 

　　長期以來，院外是在線醫(yī)療的發(fā)展主力，主要以在線問診和慢病管理為主，參與方主要以第三方公司為主，保險公司和藥店也都將其作為整合服務(wù)的一部分。由于美國的醫(yī)院在門診上體量不大，門診主要集中在院外，因此，院外的在線醫(yī)療獲得了較快的發(fā)展。

 

　　院外門診的發(fā)展主要基于支付方控費的需求，與院內(nèi)受到價值醫(yī)療驅(qū)動還不太一樣。但是，從實際問診場景來看，院外線上問診更多是企業(yè)福利的體現(xiàn)和與其他服務(wù)協(xié)同。無論是Teladoc的會員費模式，還是保險公司為會員提供在線問診服務(wù)，本質(zhì)都是滿足用戶的偶發(fā)需求，更多是彌補用戶的突發(fā)或某些偶發(fā)性的需求，比如感冒藥物獲取或者一些不重要的小病咨詢。

 

　　院外在線醫(yī)療定位基礎(chǔ)醫(yī)療的常規(guī)性問題，技術(shù)要求較低，只需要普通視頻和溝通軟件就可以進行，醫(yī)生和患者的溝通也相對簡單。

 

　　院內(nèi)則主要是醫(yī)院自身開發(fā)的面向其他醫(yī)療機構(gòu)（包括醫(yī)院集團內(nèi)和其他醫(yī)院）的B2B的發(fā)展模式，或者主要面向個人用戶以遠程疾病監(jiān)控為主的B2C模式。院內(nèi)主要是面向住院和出院后的管理，體量相對較小，但更具備需求剛性，用戶的粘性也更強。

 

　　院內(nèi)在線醫(yī)療有很強的領(lǐng)域針對性，比如中風急救，遠程心電等。這類遠程醫(yī)療需要專業(yè)的信息和影像傳輸系統(tǒng)，精度和準確度都需要達到一定要求，且必須建立相對緊密的醫(yī)院之間的合作機制。

 

　　當然，院內(nèi)和院外也并不是有絕對區(qū)分的，由于美國的醫(yī)療集團大量收購院外門診機構(gòu)或者類似凱撒這樣的HMO組織自身就擁有數(shù)百家診所，這推動了其能在院外具備較大體量的在線問診服務(wù)。

 

　　另外，諸如Amwell這樣的公司原先主要集中在院外，但由于其不是按照會員年費獲得收入，而是按照實際問診次數(shù)，這導致其營收規(guī)模很難上量。因此，Amwell將自身的技術(shù)向醫(yī)院、保險公司、藥店和診所等多個機構(gòu)輸出，成為技術(shù)服務(wù)商。

 

　　隨著疫情在美國的發(fā)展，院內(nèi)在線問診正在獲得增長的勢能，從凱撒對旗下用戶在線問診的調(diào)研可以看出，用戶更愿意與自己的家庭醫(yī)生或之前在線下完成問診的醫(yī)生進行遠程問診。在這點上，由院內(nèi)控制的門診所發(fā)起的在線問診將更具優(yōu)勢。而院外雖然獲得了更高體量，但隨著疫情在未來最終退去，院外問診的增速將逐步放緩。事實上，院外問診的放緩在2019年已經(jīng)開始，從Teladoc在2019年的增速下降到32%就可以看出這一趨勢。疫情雖然改變了院外問診放緩的趨勢，但未來增速趨緩將是長期趨勢。