文章來源：財健道（微信ID:ArtofWealthandHealth）

文|海若鏡

編輯|楊中旭

 

“沒有中間商賺差價”，這句流行廣告語深入人心，但市場競爭之下，上下游之所以讓利給中間商，正是因為其提供了難以替代的服務。

 

在醫(yī)藥領域，藥品從制藥工業(yè)到醫(yī)院、藥店、基層衛(wèi)生院等終端，再到病患手中，所歷經的流通環(huán)節(jié)中，醫(yī)藥商業(yè)公司是不可或缺的存在。作為不生產藥品的中間商，醫(yī)藥商業(yè)公司承擔著分銷配送、代理經銷等職能，也誕生了如國藥控股、上海醫(yī)藥、九州通等上市公司。

 

近日，第三批國家集采開標落地，上海地區(qū)中標藥品配送由國企包攬；同時，國家衛(wèi)健委2020年巡視糾風開啟，重點提及“鞏固醫(yī)藥流通領域糾風成效”。長期以來，流通環(huán)節(jié)和醫(yī)院為藥價虛高“背鍋”，有關部門對藥品流通領域的行政管制也一直在加碼。例如，希望通過減少流通環(huán)節(jié)、變“多票制”為“兩票制”，以解決藥價虛高；曾經盛行的“藥房托管”，也被認為是藥品流通企業(yè)向公立醫(yī)療機構輸送利益，而被取締。每一次政策的變化，都會導致醫(yī)藥流通“格局變天”、“面臨前所未有的挑戰(zhàn)”等言論四起。

 

對于醫(yī)藥商業(yè)公司而言，從賺取購銷差價的經銷商，到拿采購價5%的配送商，在政策和市場的作用下，藥品流通環(huán)節(jié)發(fā)生了一系列變化。原本可與上游藥企、下游醫(yī)院議價的經銷商，為什么變成了配送商？在藥品價格收益率被“鎖”的情況下，他們如何競爭？主攻醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的“兩票制”、令藥品銷售額腰斬的帶量采購，又給他們帶來了怎樣的影響？

 

1

曾經“二次議價”，藥價可以談

 

在計劃經濟時期，制藥廠不能直接向醫(yī)院等終端賣藥，必須通過“三級站”逐層調撥。到80年代初，因為行政化經營模式導致分銷效率低，不少藥品站經營虧損、難以維系。廣州率先出現了以盈利為目標的藥品經營承包制，而后多地效仿，如今的九州通董事長劉寶林最早便是在湖北應城承包了鎮(zhèn)上的藥品批發(fā)部。

 

20多年前，聞卓辭去公職、進入藥品流通市場創(chuàng)業(yè)，如今已是一家頭部醫(yī)藥商業(yè)公司的高管。根據他的回憶，計劃經濟時期，中國缺醫(yī)少藥，藥品是賣方市場，沒有嚴格的藥價管制。藥品出廠后，從批發(fā)到零售，約定俗成加價15%銷售。“藥比較緊俏時，在底下稍微貴一點賣，也行。”

 

“九二南巡”之后，市場化改革加速，本土制藥企業(yè)勃興；西安楊森、中美史克、無錫華瑞等合資企業(yè)在中國的藥廠也開始量產，中國藥品市場從供不應求逐漸走向供過于求。

 

1993年，在合資藥企做了5年營銷的馮杭，去到經濟特區(qū)珠海，加入麗珠制藥。馮杭講道，在當時各省市都有當地的龍頭醫(yī)藥商業(yè)公司，像西安就是西安市醫(yī)藥公司，哈爾濱就是哈爾濱市醫(yī)藥公司。“早期我們都要跟醫(yī)藥商業(yè)公司合作，因為他們有推（銷）的職能，你把藥品賣給他，他可以直接幫你干到終端去。”

 

彼時醫(yī)藥商業(yè)公司管辦尚未完全分離，政企不分，地方醫(yī)藥公司的總經理常由當地醫(yī)藥管理局局長或副局長擔任。比如上海醫(yī)藥股份有限公司1998年上市，時任董事長沈培達曾是上海醫(yī)藥管理局黨委書記。

 

1999年，原國家經貿委印發(fā)《醫(yī)藥流通體制改革指導意見》，“允許并鼓勵各行各業(yè)、各種經濟成份以兼并、重組、聯合等多種方式參資入股醫(yī)藥流通企業(yè)”，藥品批發(fā)行業(yè)正式向民營企業(yè)開放。這一年醫(yī)藥商業(yè)公司增至16000多家，藥品賣方賽道愈發(fā)擁擠。

 

“醫(yī)藥商業(yè)公司進醫(yī)院需要關系，那時候還沒有配送商的說法，都是經銷商，每個經銷商都有自己的領地。”聞卓講道，有些醫(yī)藥商業(yè)公司是地方衛(wèi)生部門的第三產業(yè)，進醫(yī)院有不小的優(yōu)勢。

 

由于嚴重的供過于求，藥品市場的話語權天平轉向醫(yī)院，商業(yè)公司遞上藥品目錄、宣傳單頁，醫(yī)院藥劑科直接勾畫的采購方式開始改變。無論是醫(yī)藥商業(yè)公司，還是藥企的醫(yī)藥代表，都需要付出一定成本才能搶到渠道。

 

在聞卓的記憶里，早些年跟藥房打交道時，常送些雞蛋、土特產，主任提單給主管院長簽字并不難。“送大夫的也有意思，在包裝上做文章，幾盒藥放在一個電飯煲里、或者搭一個保溫杯，賣完之后就可以留下這些東西。”

 

盡管在2006年前，帶金銷售和商業(yè)行賄已屢見不鮮，但醫(yī)院基本上還是正常的商業(yè)模式：增收減支。對于醫(yī)藥商業(yè)公司來說，搞定醫(yī)院院長（CEO）和藥劑科(采購部)比搞定一眾醫(yī)生，交易成本小得多。因為即便采購者胃口再大，也很少會索要進貨價的幾成來中飽私囊。“他絕對不會說，進1個億的藥，你按照15%給我。”

 

那時多方爭奪公立醫(yī)院渠道，除了臺面下的關系、回扣，也需要明面上的價格競爭。在以醫(yī)院為主體的招標集采中，醫(yī)藥商業(yè)公司、藥企可以和醫(yī)院談價——以中標價為基礎“談扣”，也就是常聽到的85扣、80扣（零售價的80%）。

 

對于醫(yī)院院長、藥事委員會成員而言，“可以直接打折的時候，采購方也要照顧面子，同樣的藥不能放著便宜的不要，采貴的。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會一位分析人士講道。聞卓也表達了相似的觀點，“（負責采購的）院長能拿一點好處，但如果一種藥，他選了85扣的，沒選78扣的，那其他人就會質疑，這是市場生成的監(jiān)督。”

 

作為藥品經銷商，關系、定價、服務等要素決定著其能拓展的市場范圍；藥品定價往往隨行就市，考驗著經銷商的經營管理和談判水平。“可以談價錢時，采購量大、回款快的醫(yī)院，經銷商給的藥價可以低一些。”2006年前，進貨價、零售價之差，一度是醫(yī)院可結余留用的部分，也是醫(yī)院壓低藥品采購價的動力源泉。

 

隨著醫(yī)院競相壓價的推進，不少藥品的實際采購價不到中標價的一半，這不僅讓主導藥品招標的相關機構頗為尷尬，50%的藥品毛利率也給醫(yī)院招來了“暴利”的質疑。

 

但醫(yī)院留取多少進銷差價方為合理？彼時，藥品價格政策松松緊緊，10年里，國家計委（后為國家發(fā)改委）進行了21次行政降價，但結果仍不盡人意。2006年，國家發(fā)改委價格司直接卡住一個關鍵指標：收益率，規(guī)定醫(yī)院對藥品的順價加成，最高不超過15%，初心是讓利給患者（參見《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》（發(fā)改價格[2006]912號））。

 

但僅靠鎖住“利潤率”，并不能控制利潤絕對值。對醫(yī)療機構而言，獲取同等利潤值，只需將藥品進貨價做高。藥價虛高自此失控，天價藥物層出不窮。

 

另外，因為地市組織的藥品招標采購亂象叢生，2005年國務院糾風辦、衛(wèi)生部開始推廣四川以省為單位、政府主導的集中招標采購。但招標卻是只招資格和價格，一些低價藥即便中標也是“只招不采”。

 

政策疊加的后果，是醫(yī)院偏好使用高價藥，藥企力求高價中標。對于經銷商而言，曾經的降價營銷不靈了，招標“準入”成為售藥的頭等大事，手眼通天的自然人和底價包銷的大包商更加流行，行業(yè)里常說的85扣、80扣，也變成了10扣、20扣。像聞卓這樣做批發(fā)生意的經銷商，一定程度上退變成配送商。

 

2

“誰拖得起賬，就讓誰配送”

 

省級藥品集中招標采購，過程頗為復雜，需要藥企提供多種文件。在沒有仿制藥一致性評價的時代，招標單位以原研、專利、美國FDA認證、歐盟CE認證、GMP藥品、企業(yè)規(guī)模、科技進步獎等間接指標，辨別著藥品質量。聞卓講道，投標得講清楚企業(yè)優(yōu)勢，需要準備一大堆文件，聽說多到得用車去拉，很耗精力。

 

2007年，原衛(wèi)生部出臺了新《處方管理辦法》，規(guī)定醫(yī)療機構采購藥品需執(zhí)行“一品兩規(guī)”，即一個藥品品種，注射劑型、口服劑型各不能超過2種。但一些省份在執(zhí)行招標時，將“兩規(guī)”認定為一種原研藥，一種國產仿制藥。

 

原研藥售價高，在順價加成15%的規(guī)則之下，醫(yī)院可獲取的利潤絕對值相應也高。加上外資藥企的品牌優(yōu)勢、有力推廣，許多原研藥即便過了專利期，在中國依然能維持高價、高市場份額。

 

當原研藥占據一個中標名額后，眾多國內藥企要擠上招標的“獨木橋”，不僅要中標，還要投出高價。如此“技術活”催生了專門負責招標的自然人和代理商，他們往往擁有廣泛的地政資源、人脈關系，比如是當地衛(wèi)生部門管理者的親友。

 

隨著招標的進行，與醫(yī)院交易都按中標價，沒有了批發(fā)價，各方開始壓縮商業(yè)公司的利潤，“因為覺得商業(yè)沒啥用，推廣都是我們自己干，藥賣給你也不能怎么樣，還得我們去搞醫(yī)院、搞醫(yī)生。于是就有人開始給商業(yè)公司10%的配送點，不再是批零差了，商業(yè)之間競爭又非常激烈，互相壓價到只有5個點左右的毛利。”馮杭講道，這時候，一些商業(yè)公司的功能就變成了配送、回款、庫存。和順豐比起來，除了配送，醫(yī)藥中間商還需要墊資買貨。

 

面對這種轉變，聞卓感到很無奈，中標品種很稀缺，好多中標品種在自然人手上，想要配送得去求人、壓價競爭，“錢都被藥蟲子（藥販子）賺走了”。上游沒有議價空間，下游還得面對醫(yī)院的拖款。

 

招標前，經銷商還可以通過批發(fā)價讓利、激勵醫(yī)院稍快些回款；招標后，無論回款快慢，醫(yī)院支付的價款全無差異，自然沒動力快速回款；再者為了爭奪市場，一些經銷商通過“延長賬期”、主動承擔財務成本，向醫(yī)院讓利。

 

“這個時候我們經銷商很苦，其實是充當了金融機構的角色，一方面醫(yī)院欠款拖很長時間，那誰有錢、能拖得起，就讓誰配送，相當于我們就是墊款。另一方面，生產企業(yè)也需要一個機構在臺前交易，自己不出面。”聞卓還是習慣自稱“經銷商”。

 

 

話語權轉移到了有中標品種的自然人和代理商手中，在權力、金錢的加持下，他們一層層“打通關”，藥品招標辦、醫(yī)保目錄、醫(yī)生、醫(yī)院院長、藥事委員會，每個環(huán)節(jié)的疏通費最終都疊加到藥品的中標價上，再加成15%賣給病人和醫(yī)保。

 

在招標中，許多藥品的真實出廠價只有中標價的10%、20%，稱為10扣、20扣。同一種藥品，在安徽太和、廣東普寧等批發(fā)市場上的價格，與到醫(yī)院的價格可能相差10多倍。2010年湖南曝出天價蘆筍片，湘雅二院采購價（中標價）是出廠價的13倍。但在聞卓的從業(yè)觀察里，比這夸張的案例還有許多。

 

一家藥廠生產的銀杏葉注射液，成本價0.16元/支，廠家定售價0.48元/支，200%的毛利。但醫(yī)院順價加成15%后，只有幾分錢的利潤，幾乎沒有人愿意開這款藥，藥品滯銷。“后來有人就點撥了一下：需要重新定價，賣16塊/支，開一支就返8塊錢，再試試看。”按這樣操作后，價差百倍，和漲價后熱銷的蘆筍片一樣，銀杏葉注射液進入醫(yī)院大賣。

 

2009年開始，藥品零加成政策開始取代順價加價15%政策，逐步在基層衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、二級及以上醫(yī)院推行，如此一來，醫(yī)院可獲得藥品購銷差價歸零。但零差率去掉的是中標價之外的15%公開加價，并沒有觸碰暗含在中標價之內的“帶金銷售”空間。藥價虛高并未緩解；醫(yī)院方也沒有動力監(jiān)管醫(yī)生、醫(yī)藥代表形成的利益共同體，監(jiān)督和牽制更難展開。

 

央視曾在一檔調查中列舉了5款藥品中標價、市場供貨價的倍數，并直指醫(yī)生收取回扣的比例高達藥價的30%-40%。在這個利益鏈中，藥廠以10扣、20扣的底價賣出藥品，獲得全國總代理經營權的大包商、區(qū)域代理權的小包商，并承擔起“推廣”、“銷售”職能。藥品從生產者到終端的中間商，分化為代理商、配送商。

 

 

3

藥價虛高，錢到底去哪兒了？

 

“正常藥品代理價的話，一般最高是25扣，超過25扣就不好做了，也有30扣、35扣，但這樣的品種競爭力就不強。”在醫(yī)藥流通公司從業(yè)多年、并對醫(yī)藥政策頗有研究的劉芃講道。

 

藥品實物，由藥企找物流公司、通過干線物流發(fā)貨到配送商的倉庫，再由配送商送到各醫(yī)院終端。但現金流和發(fā)票，可謂幾經流轉，劉芃“掰”開各環(huán)節(jié)，仔細地算了筆賬：底價20元、中標價100元的藥，利益蛋糕怎么分？

 

對配送商而言，行規(guī)是按照藥品采購金額收配送點，按10%來算，配送商的采購價就是90元，以100元的中標價賣給醫(yī)院，可賺到10元差價。除去倉儲、物配、人力、藥品損耗、以及向醫(yī)院墊資的財務成本，配送商通常有1%-2%左右的凈利潤。

 

除去兩端的成本，還有70%的利益空間，并非全由代理商拿了去。代理商需要養(yǎng)兩個團隊：商務代表，負責疏通招標環(huán)節(jié)；醫(yī)藥代表，負責打通醫(yī)院、醫(yī)生。

 

醫(yī)院賣藥的利潤率被鎖死后，為了左右醫(yī)生開處方的那支筆，藥品銷售逐漸走向“回扣競爭”，藥品中標價的30%-35%需要給到醫(yī)生，少數高毛品種可給到40%。為什么給到如此高比例的回扣？劉芃講道，國產仿制藥中標價通常遠低于原研藥，原研藥即便只提供7%-12%的回扣比例，絕對值也高于國產藥；再加上原研藥的品牌優(yōu)勢，國產藥必須給出高比例回扣才有競爭力。

 

另外，醫(yī)藥代表需要銷售抽成激勵，通常抽點8%左右。再加上疏通招標部門、維護醫(yī)院、藥事委員會的費用，這3部分大概切去45%，不考慮稅負的情況下，代理商老板剩下約25元的利潤空間。

 

但，20扣藥品代理商20元購進90元售出，中間70元的差價需要繳納17%的增值稅，11.9元，余下58.1元還要再繳納25%的企業(yè)所得稅14.52元，兩項稅負合計26.42元。如果代理商老板正常繳稅，實際上是要虧掉1.42元。

 

沒人會做虧本的生意，實際操作時，代理商會選擇過票避稅，并將錢洗成現金取出。一些有零售業(yè)務的小型醫(yī)藥商業(yè)公司，承擔起這一職能，而過票抽傭點也從最初的8%，漲到10%、甚至13%。

 

過票、避稅具體如何操作？獲得品種總經銷權的代理商，會借由過票公司購買進項稅票抵稅。比如過票公司A購買了價值100萬的藥品、并獲得100萬進項稅發(fā)票。A司可能以95萬的價格虧錢賣給某零售藥房，但可以少開或不開發(fā)票，款項要求現金支付。對藥房而言，無票藥品的銷售不進入企業(yè)賬戶，可直接打進老板個人賬戶。

 

此時，A司可以向要購買稅票的代理商開具100萬發(fā)票，進銷相抵后，稅負為0。倒賣稅票一開始是8%的抽傭，去掉5%的價格虧損，還可以賺3%。代理商取得100萬的進項稅發(fā)票后，拿出部分發(fā)票抵扣70元的購銷差價，26.42元的稅負就可全部抵扣。相當于用8%的購票成本偷逃了26.42元的稅負，而且還能洗出大量的用于回扣的現金。

 

幾番算下來，10扣的藥品，代理商能獲得的份額約20%-25%；20扣藥品，可獲的剩余收入是中標價的10%-15%，這也解釋了“35扣品種沒有競爭力”。

 

2016年，原食藥監(jiān)總局頒布《關于整治藥品流通領域違法經營行為的公告》（94號文），明確整治購銷藥品時，證、票、賬、貨、款不一致，藥品未入庫、設置賬外賬，使用銀行個人賬戶往來等情形，使過票的難度和成本顯著提高。在一些特殊情況下，過票點最高會開到13%。

 

在劉芃看來，流通環(huán)節(jié)有幾票并非是藥價虛高的根源，因為在經營流通之前，藥價在招標時就已經定了下來。“兩票制”也無法降低藥品價格，但是會催生成千上萬個所謂的CSO，承擔逃稅洗錢職能，以支付“帶金銷售”的費用。

 

4

配送商的N種競爭，試圖發(fā)現價格

 

盡管在藥品流通環(huán)節(jié)中，配送商常被定位為“墊資的搬運工”，凈利潤很低，但競爭依然激烈。恰如劉芃所言，做生意哪有挑肥揀瘦的，1分錢的生意也要做。對于配送商而言，進入醫(yī)院做生意，必須面對“開戶”一關，如同供應商進超市的入場費。據了解，醫(yī)院收取開戶費，往往從幾千元到數十萬元不等。

 

在多方供應商都擁有GSP、藥品經營許可資質的情況下，藥品供貨都按中標價，商業(yè)公司之間又是如何競爭？

 

首先，經營的藥械品種規(guī)格需要能夠滿足醫(yī)療機構的需求，比如擁有精麻類藥品的特許經營公司就會具備相對更強的競爭力。再者，配送物流的硬件實力，如物流中心設置、倉儲、冷庫面積、周轉速率等，影響著配送的時效性。

 

除此之外，醫(yī)院的結算賬期較長，通常超過6個月，甚至1-2年，現金流關系到醫(yī)藥商業(yè)公司的命脈，因此賬期管理、現金周轉率成為重要指標。上市醫(yī)藥商業(yè)公司一方面運用應收賬款資產證券化在財報中對應收進行終止確認，并通過銀行保理業(yè)務，將公司應收賬款收取、管理等權利轉讓，改善賬面現金流；另一方面，發(fā)行超短融進行較低成本的融資，如7月上海醫(yī)藥兌付的期限90天的25億超短融，票面利率僅為1.60%，實際兌付本息共計25.1億元。

 

除了用多種方法改善資金周轉率，眾多醫(yī)藥商業(yè)公司不甘于只做“墊資+配送”，曾嘗試藥品供應鏈延伸服務，也就是“藥房托管”，通過獨占或組合分配醫(yī)院藥房市場的方式，在一定程度上提高話語權、經營收益。

 

藥房托管的歷史最早可以追溯到2001年柳州醫(yī)藥和三九集團的合作；2006年南京在全市全面推行藥房托管，至2007年南京醫(yī)藥在競標中獲得93%以上醫(yī)院的藥房托管權；2009年試點推行藥品零加成后，藥房成為醫(yī)院的成本中心，藥房托管再度興起，華潤、上藥、國藥、海王生物、嘉事堂及康美藥業(yè)等都曾嘗試過該業(yè)務，直到多省份叫停。

 

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體系中，藥價所覆蓋的利，既要供養(yǎng)醫(yī)院，也需供養(yǎng)醫(yī)生。當藥品購銷差價歸零、醫(yī)院績效不佳時，熱門科室醫(yī)生仍可保證收入，但成本中心如藥劑科、行政、后勤等部門人員卻難有起色。藥房托管，通過轉移藥品流通走向，將代理商大量輸送給醫(yī)生的利益，轉變?yōu)橛舍t(yī)藥商業(yè)公司直接讓利給醫(yī)院。

 

藥房托管過程中，醫(yī)院是委托方，醫(yī)藥商業(yè)公司是受托方，按照正常的邏輯，醫(yī)院應當向商業(yè)公司的托管服務付費。但現實卻恰好相反，醫(yī)院作為強勢方，將藥房托管出去，要向配送商收取“租金”，包括：巨額的履約/質量保證現金、中標價基礎上后退20%-40%的價格供貨、一些區(qū)域還要求向病患讓利5%-10%。

 

盡管條件嚴苛，但商業(yè)公司都會勉力競爭投標，因為這相當于醫(yī)院100%或超70%的市場份額，如果被1-2家商業(yè)公司托管后，其它競爭者想再進入這個醫(yī)院非常困難。

 

這是真投標，也是商業(yè)公司通過競爭發(fā)現價格的一種方式。劉芃講道，2016年他所在的公司曾競標湖北一家醫(yī)院的藥房托管，測算后認為可以承擔的底線是在中標價基礎上讓利40%，但投標時提出讓利37%，考慮到在執(zhí)行時還會遇到一些矛盾，拉高成本。最終競爭對手以40%的讓利中標。

 

醫(yī)藥商業(yè)公司通過藥房托管，進入到更深層的藥品供應鏈服務中。在實施過程中，除了因搶占其它商業(yè)公司的份額而帶來的同行競爭外；從利益鏈中受到擠壓的醫(yī)藥代表和醫(yī)生群體，也會進行抵制。從劉芃的觀察來看，近幾年的藥房托管毛利率并不高，算下來凈利潤還是在1%左右。

 

2017年藥房托管還在“東風之中”，上海醫(yī)藥在年報中披露共托管226家醫(yī)院、新增97家；國藥控股也披露下屬公司非公開發(fā)行募資10.3億用于醫(yī)院供應鏈延伸、社區(qū)醫(yī)院藥房托管等。但2018年中，國藥卻表示：（藥房托管）既不賺錢，又有政策風險。果然，2018年末，國家衛(wèi)健委發(fā)文《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》叫停承包、出租、向營利性企業(yè)承包藥房。

 

藥品第一終端的購銷模式頗為“穩(wěn)固”，難以撼動，但在第二終端（零售藥房）、第三終端（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診、診所等），以OTC藥品、普藥為主的市場中，配送商與經銷商的角色又合二為一，可以合法競價銷售，其中代表企業(yè)是民營藥品批發(fā)企業(yè)九州通。與另外幾家頭部醫(yī)藥商業(yè)公司不同，九州通有近7成的收入來自基層診所、零售藥店及分銷商等，銷往這些渠道的藥品，價格是買賣雙方談出來的。

 

在北京九州通辦公樓三樓100多平米的大廳里，上百位員工帶著耳機，不停地接打電話，并在電腦系統(tǒng)上查詢著藥品信息，他們被稱為“開票員”，承擔著一項重要工作：和客戶談價。同一藥品，根據客戶的采購量、回款速度等，設置指導價格區(qū)間，開票員日?？梢来讼蚩蛻魣髢r。

 

這部分業(yè)務的負責人向海艷做了10年的銷售工作，她講道，2006年前，流行給扣點賣，比如賣給診所60扣、70扣；現在就是直接向客戶報價。日常談價的關鍵是懂市場、了解客戶心理，市場上緊缺的、好詢價的藥，多給客戶讓一些利；信息不對稱的品種則多賺一些。通過組合談價推銷，既讓客戶賺到錢，又能保證自己的毛利率。

 

對于一些大型連鎖店，如金象大藥房等，是藥企直接與之談好的二級價，那九州通就按約定好的點數開票售賣?？偨Y而言，當能夠與終端買方談價時，商業(yè)公司就是經銷商；當價格確定時，承擔的則是配送商職能。

 

5

“兩票制”、帶量采購，經銷配送幾多變局

 

醫(yī)藥圈講有4大政策“尚方寶劍”，牽動著醫(yī)藥人的注意力，分別是：決定新藥上市的藥品審批審評政策、決定價格的藥品價格管理辦法、決定支付方式的醫(yī)保政策、決定資格門檻的藥品招投標。但對于醫(yī)藥流通企業(yè)來說，真正卡脖子的政策當屬“兩票制”。

 

2016年4月國務院的常務工作會議上,明確了要把“兩票制”變成未來醫(yī)藥行業(yè)核心的管理思想。2017年1月，國務院《十三五深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，實施藥品采購“兩票制”改革：藥品生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構再開一次發(fā)票，以兩票代替之前的多票。

 

“‘兩票制’前，購票的工作由代理商來做，工業(yè)就10塊錢把藥賣給他，所以藥企賬特別干凈，純利潤可好看了。”馮杭講道，現在銷售額從10塊變成100塊，藥企就要承擔高開提錢的經營風險。

 

沖擊之下，代理商、過票公司原有的洗錢產業(yè)鏈難以運轉，低開高走變成高開高走。2015—2019年間，A股化藥上市企業(yè)的銷售費用率從20.23%增長至33%。有專家分析，藥品一半的銷售費用都是回扣，這意味著，每年有上千億現金需要洗出來（詳見《見招拆招30年，醫(yī)藥代表究竟是一股怎樣的力量》）。

 

對于配送商而言，對醫(yī)藥的純銷業(yè)務比例擴大，調撥（分銷）占比則因為“兩票制”限制下降。這令“墊款者”的現金流壓力進一步加大，原本可由下一級分銷商分擔的回款壓力上移，11家上市醫(yī)藥流通企業(yè)平均應收應付天數剪刀差（根據wind數據整理），從2016年的19天提高到2019年的36天，上下游資金壓力越來越大。

 

 

（數據來源：wind）

 

在實際業(yè)務中，純銷類似于一級經銷商直銷醫(yī)院，調撥則相當于分銷到另外的批發(fā)商，前者效率更高嗎？劉芃認為并不一定。對于一家大藥企而言，原本與全國前30大商業(yè)公司合作，可能就基本覆蓋全國。這30家商業(yè)公司覆蓋不到的邊邊角角，比如西南一些面積大、人口少的自治州，就在當地尋找一家商業(yè)公司合作，將藥品調撥過去，他們再將藥送到各個縣、鎮(zhèn)。

 

隨著“兩票制”的推行，藥企直接對接的商業(yè)公司數量增加，“如果一個地方有20家醫(yī)療機構，我找到一家商業(yè)說只能送18家，另2家送不了，那只能再找商業(yè)公司專門配那2家。”馮杭解釋道，一般全國做50億收入的藥企，大概需要對接七八十家商業(yè)公司，現在得增加到200多家，原本的二級經銷商全變成一級，管理成本確有提高。

 

急浪淘沙過程中，過去做總經銷、總代理的一些小型商業(yè)公司，因為難以覆蓋所有醫(yī)院，只得逐步集中到大配送商麾下。從增速來看，2018年藥品流通行業(yè)銷售增速為7.7%，而25家上市公司的主營業(yè)務收入同比增長15.5%。這也為頭部商業(yè)公司并購、擴大版圖提供了契機。

 

“以前一些小型商業(yè)公司很牛，現在我們和他對等合作了，（收購）基本沒什么商譽。”聞卓講道，合作的小型商業(yè)公司要么有（終端）客戶，要么有品種，并購后可以將連帶的資源關系都吸納進來。

 

一些小代理商確實愿意賣給大流通商，且按照凈資產的賣法，沒有太多溢價。“兩票制執(zhí)行后只能開兩票，小代理商被大流通商控股后，借助它的品牌，可以繼續(xù)做原來的業(yè)務。”一位關注醫(yī)藥流通行業(yè)的二級市場研究員解釋道。

 

不同類型的醫(yī)藥商業(yè)公司仍在消化“兩票制”帶來的改變時，藥品集中帶量采購快速推進，從2019年初在11個城市試點的“4+7”帶量采購，擴圍到25個城市；到第二批國采；再到剛剛開標的第三批國采，覆蓋的品種范圍不斷擴大。同時，參照國家集采模板的地方版帶量采購，也在推進之中。

 

對于負責配送的商業(yè)公司而言，行規(guī)是按照采購價的點數支付配送費，對于動輒降價七八成的集采藥品，銷售額的降低意味著單品配送費下降。但在實際配送過程中，“流通企業(yè)可能會增加一些新特藥品種，或者高價的進口藥，以保證相對穩(wěn)定的毛利率。”上述研究員分析道。

 

在論及帶量采購的影響時，“光腳的不怕穿鞋的”成為行業(yè)共識。配送商沒有覆蓋到的醫(yī)院區(qū)域，通過與藥企合作，獲得集采藥品的配送權，可以獲得進入醫(yī)院開戶的便利。

 

而既有市場份額占有者也會全力“應戰(zhàn)”，典型如上海區(qū)域配送商之競爭，第三批國采擬中標結果公布次日，上海區(qū)域配送企業(yè)名錄已經出爐，上藥、國藥包攬約96%的配送量。九州通憑借子公司京豐制藥中標二甲雙胍，獲得該品種的配送權；上海美羅也勉力獲得一席。

 

在競爭之下，新進入者和原本的市場占有者不斷調整著經營策略，配送商亦在試圖不斷擴大自己的業(yè)務范圍。當前集采品種仍然有限，配送商尚可通過品種搭配維持利潤，但當集采真正走向“應采盡采”，對配送商的沖擊則會進一步顯現。

 

在一次公開發(fā)言中，原一心堂總裁趙飚反復說道，過去20年，中國醫(yī)藥行業(yè)幾乎沒有發(fā)生什么變革；而集中帶量采購，正強力推動著醫(yī)、藥分開。國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購司負責人對財健道表示，未來帶量采購將覆蓋更多品種，擠出藥價水分之后，將通過醫(yī)保支付標準調控藥價。

 

聞卓了解到后講道，這個好，這樣做法是對的，確定醫(yī)保支付標準后，醫(yī)療機構和賣方談得越低，獲利越多，它就有動力去談，這樣才可能出現真實的藥品價格。在他看來，只有通過市場競爭才能發(fā)現真實的藥品價格，而作為經營藥品的中間商，他希望成為有議價能力的賣方，通過技術迭代、精細管理提升藥品流通效率。

 

如果是技術提升、市場競爭之下，藥企銷售實現直銷，沒有中間商，也許的確可以提高市場效率；反之，以企業(yè)對利潤、效率的追逐，選擇與中間商分一杯羹，定然是看中了其“價值”，或是分攤了現金流風險、或是提升了配送效率、又或者是下場疏通了關系……

 

除了醫(yī)保支付的改革，按病種付費、互聯網醫(yī)療技術支持下的處方外流，正在路上。“一肩挑兩頭”的醫(yī)藥商業(yè)公司，亦在輾轉騰挪之間，發(fā)揮著自己的價值，也尋找著新的出路。

 

（作者系《財經》研究員，應采訪對象要求，聞卓、馮杭、劉芃為化名）