2020年8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。

意見(jiàn)擬規(guī)定，普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

意見(jiàn)要求，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。在職職工計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以?xún)?nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金2%左右測(cè)算，今后年度不再調(diào)整。

此外，個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)

（征求意見(jiàn)稿）

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，更好解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)部署，現(xiàn)就建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提出如下意見(jiàn)。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，既盡力而為，又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快基本醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，通過(guò)將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)、建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

（二）基本原則。堅(jiān)持基本保障，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)改革前后待遇順利銜接。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度和完善門(mén)診保障機(jī)制同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，從實(shí)際出發(fā)，分類(lèi)施策，鼓勵(lì)地方積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門(mén)診保障的有效途徑。

二、主要措施和內(nèi)容

（一）增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門(mén)診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對(duì)部分需要在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。隨著門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

（二）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法?？茖W(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以?xún)?nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金2%左右測(cè)算，今后年度不再調(diào)整。個(gè)人賬戶(hù)具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，統(tǒng)籌研究確定。調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶(hù)的基金主要用于支撐健全門(mén)診共濟(jì)保障，提高門(mén)診待遇。

（三）規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。健全和完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行和制度保障效應(yīng)發(fā)揮。嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)等。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。加強(qiáng)對(duì)門(mén)診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療服務(wù)成本。按照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)要求加快推進(jìn)信息化建設(shè)，探索門(mén)診異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)現(xiàn)路徑。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、長(zhǎng)期處方制度等，引導(dǎo)參保人員就醫(yī)在基層首診。結(jié)合完善門(mén)診慢性病和特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

（五）完善適合門(mén)診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）認(rèn)真組織實(shí)施。完善職工醫(yī)保門(mén)診保障機(jī)制工作涉及廣大參保人的切身利益，各地醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)要高度重視，結(jié)合本地實(shí)際，研究制定工作實(shí)施細(xì)則。已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)探索的地區(qū)，要根據(jù)本意見(jiàn)進(jìn)一步細(xì)化完善政策，規(guī)范制度標(biāo)準(zhǔn)。尚未開(kāi)展相關(guān)工作的地區(qū)，要積極穩(wěn)妥研究方案，抓緊啟動(dòng)實(shí)施。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。完善職工醫(yī)保門(mén)診保障機(jī)制工作復(fù)雜，牽涉面廣，政策性和技術(shù)性強(qiáng)，各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)要統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，精心組織實(shí)施。要妥善處理好改革前后門(mén)診保障政策銜接，確保改革期間參保人員待遇享受平穩(wěn)過(guò)渡。要主動(dòng)加強(qiáng)與發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、工會(huì)等部門(mén)聯(lián)系，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)工作。要穩(wěn)妥做好政策宣傳解釋?zhuān)龊妙A(yù)案，化解矛盾。

（三）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。本意見(jiàn)從年月起實(shí)施。各地要在年月底前出臺(tái)省級(jí)文件，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)抓好落實(shí)。要依據(jù)本意見(jiàn)精神，結(jié)合地方實(shí)際，進(jìn)一步明確政策調(diào)整區(qū)間，作出統(tǒng)一細(xì)化規(guī)定，清理修改與本意見(jiàn)不一致的政策規(guī)定。在推進(jìn)工作過(guò)程中，遇有新情況、新問(wèn)題，及時(shí)向國(guó)家醫(yī)療保障局報(bào)告。