“8月3日，武漢市藥械聯(lián)采辦公室發(fā)布《武漢市2020年重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品議價(jià)實(shí)施細(xì)則》及《重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥議價(jià)藥品目錄》的通知。

 

　　總體要求中明確：對(duì)于不適宜帶量采購(gòu)的重點(diǎn)監(jiān)控品種進(jìn)行集中議價(jià)采購(gòu)，促進(jìn)價(jià)格合理形成，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，切實(shí)減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

 

　　被納入本次議價(jià)目錄的重點(diǎn)監(jiān)控品種有30個(gè)，包括全部的國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控品種。今年6月30日前，多數(shù)省份已將國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控品種調(diào)出醫(yī)保支付范圍。”

 

　　一、武漢對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種議價(jià)采購(gòu)，是對(duì)福建先前發(fā)布醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控、關(guān)注藥品清單的向前一步。

 

　　分析：直覺(jué)讓我們把武漢這次即刻生效、馬上啟程的議價(jià)活動(dòng)與不久前福建剛剛發(fā)布的重點(diǎn)監(jiān)控、關(guān)注藥品清單聯(lián)系到一起，這大概就是“福建醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控藥品月發(fā)貨額超過(guò)500萬(wàn)元要進(jìn)入降價(jià)程序”的類似情景。避開(kāi)帶量采購(gòu)、選擇議價(jià)采購(gòu)，相當(dāng)于把分散到醫(yī)院的準(zhǔn)入權(quán)、采購(gòu)權(quán)上調(diào)給當(dāng)?shù)芈?lián)合采購(gòu)辦公室，相當(dāng)于一次微型的、環(huán)節(jié)靠后的“醫(yī)保準(zhǔn)入談判”。這是GPO或原本可以結(jié)成GPO的分散醫(yī)院采購(gòu)向帶量（或掛網(wǎng)）談判轉(zhuǎn)變。目標(biāo)就是及時(shí)打掉藥品價(jià)格虛高。

 

　　值得注意的是，這是在各地方轟轟烈烈進(jìn)行過(guò)幾輪帶量采購(gòu)試點(diǎn)以后的另行做法，顯示出醫(yī)保精細(xì)化志在必得的決心。企業(yè)很可能放棄議價(jià)，因?yàn)橐坏卣劧匆馕吨祪r(jià)“入圍”，別的地方跟隨試點(diǎn)就可能在擴(kuò)圍新品種的時(shí)候，順便把這些談定的品種同時(shí)納入。這是一個(gè)新層次上的藥品價(jià)格管控工具，將來(lái)演變態(tài)勢(shì)或不亞于帶量采購(gòu)。

 

　　二、這次議價(jià)確實(shí)沒(méi)有看到“量?jī)r(jià)掛鉤”，沒(méi)有給“量”，卻要求企業(yè)、品種滿足降幅30%的門檻。

 

　　分析：這種議價(jià)談判，是充分借鑒國(guó)家醫(yī)藥準(zhǔn)入談判、國(guó)家藥品集采規(guī)則以后進(jìn)行的。明確要求統(tǒng)一下浮至少30%，其實(shí)已接近很多地方帶量采購(gòu)試點(diǎn)降價(jià)的平均幅度，相對(duì)容易被企業(yè)接受。如果沒(méi)有30%這道強(qiáng)制線、參考線，企業(yè)確實(shí)更有可能達(dá)成彼此和諧、放棄談判的情形。

 

　　另外，針對(duì)直接放棄談判的企業(yè)，也考慮了一些管用高效的懲罰措施。單次備案采購(gòu)對(duì)藥企、醫(yī)院來(lái)說(shuō)都倍顯尷尬。藥械聯(lián)采辦公室這種強(qiáng)勢(shì)做法，從維護(hù)戰(zhàn)略購(gòu)買者利益和權(quán)益角度看，是有法理依據(jù)的。但30%這個(gè)數(shù)字，大概是參考各方面動(dòng)態(tài)估計(jì)出來(lái)的。未來(lái)，只有戰(zhàn)略購(gòu)買行為的統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提高，突破省域、形成跨區(qū)域的少數(shù)幾個(gè)大采購(gòu)聯(lián)盟，才能真正由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)發(fā)現(xiàn)降價(jià)水平。當(dāng)然，屆時(shí)能夠面對(duì)這個(gè)機(jī)遇的，將不止是受控品種。

 

　　三、怎么理解重點(diǎn)監(jiān)控品種不適宜帶量采購(gòu)這個(gè)說(shuō)法？重點(diǎn)監(jiān)控品種就適宜納入集中議價(jià)采購(gòu)么？

 

　　分析：第一，很多地方目前未對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種進(jìn)行過(guò)帶量采購(gòu)，這是事實(shí)。

 

　　第二，重點(diǎn)監(jiān)控品種（已經(jīng)納入的、將可能擴(kuò)圍納入重點(diǎn)監(jiān)控的品種）的固有弊端與實(shí)際使用性之間不太容易把握平衡。比如：第三批藥品國(guó)采對(duì)幾個(gè)藥的約定采購(gòu)量購(gòu)銷時(shí)下調(diào)10%，或有此考慮。為什么還繼續(xù)帶量采購(gòu)呢？可能與這些品種目前確實(shí)有較大臨床用量有關(guān)。

 

　　第三，照顧到社會(huì)輿論，不便大規(guī)模展開(kāi)帶量采購(gòu)。比如：青海之前試做的改革探索引起了一些爭(zhēng)論。

 

　　第四，這類企業(yè)、產(chǎn)品有相當(dāng)一部分抗拒帶量采購(gòu)，貿(mào)然組織，很容易導(dǎo)致流標(biāo)或招采被動(dòng)局面。集中議價(jià)采購(gòu)是專治重點(diǎn)監(jiān)控品種“量減價(jià)不跌”現(xiàn)象的，可謂專項(xiàng)“砍價(jià)”。正好借著重點(diǎn)監(jiān)控品種“小試牛刀”，劍指那些在藥品價(jià)格改革行情、市情中虛價(jià)“巋然不動(dòng)”的對(duì)象。

 

　　四、重點(diǎn)監(jiān)控品種清單以中成藥為主，這是歷史局限。議價(jià)采購(gòu)的指向性絕不僅在于這一些清單。

 

　　分析：看到重點(diǎn)監(jiān)控品種的名單，不得不另提支持中醫(yī)藥發(fā)展的方面。其實(shí)“重點(diǎn)監(jiān)控品種”僅有典型性，但不代表“重點(diǎn)監(jiān)控品種”以外的中成藥、化藥、生物制劑就不需要、不適用議價(jià)談判模式了。相比化藥、生物制劑等，中成藥在藥品價(jià)格改革中被涉及得少、降價(jià)不高。這應(yīng)該辯證看待：第一，因?yàn)橹谐伤幨苷胁筛母镉绊懮伲Y(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換、優(yōu)勝劣汰會(huì)不會(huì)浪費(fèi)寶貴的改革段？第二，重點(diǎn)監(jiān)控品種假如通過(guò)議價(jià)談判實(shí)現(xiàn)了同比或環(huán)比放量增長(zhǎng)，會(huì)不會(huì)進(jìn)一步積壓其他中成藥的市場(chǎng)空間？第三，類似西醫(yī)不能開(kāi)具中藥處方的規(guī)定雖合理，但這實(shí)際上損傷了中成藥處方、使用的生態(tài)陣地。第四，對(duì)適用議價(jià)談判模式的化藥、生物制劑也應(yīng)該逐步納入，以緩解只從重點(diǎn)監(jiān)控品種上“薅羊毛”的回旋余地已不大的情況。因此，建議在醫(yī)保目錄調(diào)整、支付方式改革等方面切實(shí)照顧到中成藥發(fā)揮作用的特殊性、條件需求等。

 

　　從武漢開(kāi)啟對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種議價(jià)采購(gòu)，可以看到醫(yī)改各部門對(duì)臨床老藥的用量、價(jià)格合理性予以關(guān)注解決。在既得利益的糾纏下，價(jià)格調(diào)整不能同步做到的話，超合理用量的問(wèn)題無(wú)法靠市場(chǎng)有效競(jìng)爭(zhēng)改善。一方面，以創(chuàng)新藥、生物類似藥為代表的新產(chǎn)品，為了進(jìn)醫(yī)保而殘酷競(jìng)價(jià)、主動(dòng)降價(jià)掛網(wǎng)；一方面，以中藥注射劑為代表的老產(chǎn)品，出了醫(yī)保也要接受議價(jià)采購(gòu)。我們看到，議價(jià)采購(gòu)、帶量采購(gòu)都服從于掛網(wǎng)采購(gòu)、集中采購(gòu)，戰(zhàn)略購(gòu)買、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等的影響力也傳檄而定。
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