2018年8月20日，由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》中，明確指出，要強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，采取措施著力解決“掛床”住院、騙保等問(wèn)題，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。2019年年初，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，答記者問(wèn)環(huán)節(jié)，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久表示，此次績(jī)效考核，以合理用藥相關(guān)指標(biāo)取代了單一藥占比考核。

 

　　從初心的角度來(lái)看，控制藥占比是針對(duì)過(guò)度用藥施行的，但實(shí)際上，一味控制藥占比，一是讓醫(yī)生臨床開(kāi)藥時(shí)總是顧慮重重，不是從實(shí)際治療出發(fā)，而是左顧右盼、思想負(fù)擔(dān)重，生怕用“貴”了藥、用“錯(cuò)”了藥。二是上有政策，下有對(duì)策。控制藥占比變成了追求分子式的分化，把藥費(fèi)支出的分子不變，降低分母（醫(yī)療費(fèi)用）也能達(dá)到降低藥占比的作用。這樣的“造假”，直接導(dǎo)致了很多醫(yī)院到了考核的時(shí)候只有無(wú)奈去做一項(xiàng)初中生都會(huì)的事情：減小分子，加大分母。而最終的效果是，藥該用用，企業(yè)投入依然沒(méi)減少，患者還是在喊買(mǎi)不起藥。

 

　　讓醫(yī)生頭痛、讓企業(yè)無(wú)奈、讓患者困惑摁起葫蘆起來(lái)瓢的藥占比，究竟是怎么來(lái)的？

 

　　追根溯源。2015年11月，當(dāng)時(shí)的國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、人社部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》，其中，為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)，便于量化比較費(fèi)用控制情況，《控費(fèi)意見(jiàn)》提出21個(gè)指標(biāo)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)方面，特別列出了藥品收入、檢查化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入等占醫(yī)療收入比重等指標(biāo)，根據(jù)當(dāng)時(shí)的定義，藥占比（不含中藥飲片）=醫(yī)院藥品收入/醫(yī)療收入×100%，不含中藥飲片，用于反映醫(yī)院藥品費(fèi)用水平和收入結(jié)構(gòu)。

 

　　而眾所周知，醫(yī)療收入包括服務(wù)收入（診療、護(hù)理、手術(shù)、檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目）+藥品收入。而根據(jù)有關(guān)政策要求，2017年9月底前，全國(guó)各級(jí)各類公立醫(yī)院于9月底前必須全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實(shí)行零差率銷售。而根據(jù)當(dāng)時(shí)有關(guān)政策要求，新的采購(gòu)制度要求強(qiáng)化預(yù)算約束，今后醫(yī)院藥品費(fèi)用支出一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%至30%。這是為了從預(yù)算環(huán)節(jié)控制藥品費(fèi)用，有利于降低藥品的虛高價(jià)格。也就是說(shuō)，在政策的催生及藥品轉(zhuǎn)化運(yùn)營(yíng)成本的巨壓之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中的藥品部分需要認(rèn)真盤(pán)算怎么獲取，同時(shí)，服務(wù)收入怎么擴(kuò)大。而在業(yè)務(wù)支出方面，“藥品支出”一項(xiàng)卻斷不能少。

 

　　一方面藥品收入減少，一方面藥品支出壓縮受限，除了省級(jí)帶量、帶預(yù)算采購(gòu)降價(jià)外，在醫(yī)?？傤~預(yù)付的大背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在“分子”、“分母”方面動(dòng)手腳。于是，就來(lái)到了文章前面提到的現(xiàn)象。不難看出，建立藥占比的目的是為了抑制醫(yī)院通過(guò)銷售藥品獲得利潤(rùn)。在藥品取消加成、招標(biāo)降價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的今天，藥占比的功能無(wú)疑是處于一種比較無(wú)奈的局面。

 

　　而目前，可以看到醫(yī)藥行業(yè)有幾個(gè)趨勢(shì)非常明顯。

 

　　首先，國(guó)家組織了三輪兩批帶量采購(gòu)與四輪國(guó)家談判，這些品種屬于剛性需求，屬于政治任務(wù)，因此，從政策角度這兩類品種就已經(jīng)強(qiáng)勢(shì)掃清了藥占比存在的必要。

 

　　其次，各省帶量采購(gòu)已經(jīng)痛下決心，不但要刀刀剔骨削肉，還要進(jìn)一步擴(kuò)大面積將中成藥、生物制藥納入集采范圍，目前的降價(jià)力度不用多言已經(jīng)眾所周知。

 

　　最后，藥品采購(gòu)數(shù)量減少已經(jīng)成為一個(gè)也是個(gè)趨勢(shì)，從以前數(shù)萬(wàn)個(gè)品規(guī)（醫(yī)保、自費(fèi)甚至包括健字號(hào)藥品）中標(biāo)泛濫成災(zāi)，而短短不過(guò)五六年，目前用藥采購(gòu)的三級(jí)/二級(jí)/基層的用藥總量分別是：1500-1800個(gè)/1200-1000個(gè)/800個(gè)，就算藥品進(jìn)了醫(yī)保又怎樣？進(jìn)了醫(yī)保進(jìn)不了基藥還不是受到1+X的強(qiáng)烈限制？！而且，現(xiàn)在進(jìn)了基藥如果不是剛需品種也不一定有好日子過(guò)。在這樣的趨勢(shì)下，藥品采購(gòu)目錄精簡(jiǎn)如骨，藥占比也的確沒(méi)有必要再占據(jù)太多的空間。

 

　　隨著全國(guó)各地按病種付費(fèi)的陸續(xù)推進(jìn)，臨床療效證據(jù)不充分，未獲得權(quán)威疾病診療指南或循證醫(yī)學(xué)支持，不具備藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，臨床使用量大，性價(jià)比低，處方點(diǎn)評(píng)問(wèn)題多，超常用藥或不適宜用藥概率高的品種，已經(jīng)面臨著滅頂之災(zāi)，隨著各地醫(yī)保增補(bǔ)442的強(qiáng)力出清，此類品種的日子已經(jīng)越來(lái)越難過(guò)。

 

　　因此，繼續(xù)將藥占比盲目作為避免醫(yī)?；鹜钢?、醫(yī)院績(jī)效管理的重要手段與內(nèi)容，實(shí)際上，已經(jīng)沒(méi)有必要?；蛟S是有關(guān)方面意識(shí)到了藥占比的作用在某種程度上被異化，或許是現(xiàn)在的政策力度已經(jīng)用不著藥占比再唱主角，記得前年有關(guān)方面相關(guān)負(fù)責(zé)人在藥品安全合作聯(lián)席會(huì)議上就曾表示，醫(yī)保局的職責(zé)，主要可以用10個(gè)字來(lái)概括：保障，價(jià)格，招標(biāo)，支付和監(jiān)管。當(dāng)這五個(gè)方面真正落地并執(zhí)行到位了，藥占比的使命含有計(jì)也就結(jié)束了。

 

　　藥占比，終有一天，將完成歷史使命，到達(dá)一個(gè)“被隱藏的角落”，再也無(wú)人知曉，從此消失。