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7月6日，國家發(fā)展改革委會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部發(fā)布《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（下稱《意見》）。
《意見》提出，到2017年，逐步縮小政府定價范圍，改革醫(yī)療服務(wù)項目管理，改進價格管理方式，結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。
《意見》還提出，到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標準引導價格合理形成的機制。
發(fā)改委相關(guān)負責人表示，改革將按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，強化價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥銜接聯(lián)動，確保醫(yī)療機構(gòu)良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔總體不增加。
國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年將這種價格調(diào)整原則概括為“騰籠換鳥”。
事實上，價格改革試驗在2010年即已展開。2010年，《關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革的指導意見》發(fā)布，“騰籠換鳥”的價格改革已通過多批縣、市試點在全國鋪開。
根據(jù)2015年《全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》的要求，截至2015年12月底，縣級公立醫(yī)院已在全部取消藥品加成的基礎(chǔ)上，實施了與之相配套的新的醫(yī)療服務(wù)價格方案。
去年10月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進價格機制改革的若干意見》（下稱《若干意見》），已將醫(yī)療服務(wù)價格改革列入價格改革重點任務(wù)，明確了上述的改革目標和實現(xiàn)路徑。
發(fā)改委相關(guān)負責人表示，《意見》此番推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，是貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署的重要舉措，是建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制、理順醫(yī)藥價格的重要內(nèi)容，也是2015年推進藥品價格改革的姐妹篇。
或形成雙重定價
“這次的改革特別強調(diào)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動”，中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南告訴21世紀經(jīng)濟報道記者。
對“聯(lián)動”的強調(diào)直接體現(xiàn)在改革的主要目標上?！兑庖姟诽岢觯?ldquo;積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標準引導價格合理形成的機制。”
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市醫(yī)學科學情報研究所所長金春林認為，這意味著，接下來將形成物價局、醫(yī)保支付方的雙重定價。
具體到可能的操作方式，金春林表示，物價局的定價將作為政府指導價，為第一重價格標準。但公立醫(yī)院、藥商、醫(yī)保支付方等利益相關(guān)方完全可以通過談判確定實際價格。
“如果物價局確定的政府指導價為10元，相關(guān)利益方既可以此為標準，也可以通過談判將價格降到6元甚至更低”，金春林說。
事實上，去年的《若干意見》就提出“醫(yī)?；鹬Ц兜姆?wù)項目由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判合理確定支付標準。”
由醫(yī)保支付標準引導價格形成的直接好處就在于能充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿的控費作用，通過更靈活的談判理順醫(yī)療服務(wù)和藥品價格。
金春林表示，物價部門對醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整已持續(xù)多年，但收效甚微。在這種背景下，雙重定價的構(gòu)想由來已久，物價部門也樂意將重擔交給醫(yī)保支付方，只是政策未能很好落地。
值得注意的是，和制定醫(yī)保支付標準同時提出的另一個目標是到2017年逐步縮小政府定價范圍。
為此，《意見》特別提出推進醫(yī)療服務(wù)價格分類管理，公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導價，特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)，實行市場調(diào)節(jié)價。
金春林認為，此番改革在放開定價權(quán)上的力度是空前的，這也將為“雙重定價”的落地創(chuàng)造條件。
此外，《意見》要求提供特需醫(yī)療服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。
事實上，出于“公益性”的考慮，公立醫(yī)院本不應(yīng)該提供特需服務(wù)。但由于中國社會資本辦醫(yī)力量薄弱，才使得公立醫(yī)院提供特需服務(wù)成為可能。
蔡江南表示，對于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和價格的分類一直存在。這次做出10%的限制，就是防止特需服務(wù)擠占公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)的空間。
力推按病種收費
相比對醫(yī)保支付標準制定的一筆帶過，此次《意見》對按病種收費的要求顯然更為細致、奪目。
按病種付費是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準。這種付費方式通過醫(yī)療資源利用的標準化，避免醫(yī)療機構(gòu)濫用、重復(fù)和分解醫(yī)療服務(wù)項目，能更好地保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
《意見》提出，擴大按病種、按服務(wù)單元收費范圍，逐步減少按項目收費的數(shù)量。到2016年底，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)實行按病種收費的病種不少于100個。
“難度太大”，浙江紹興第二醫(yī)院院長葛孟華告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，“北京、上海等試點地區(qū)的病種都未達100個，在這么短的時間內(nèi)要求所有城市公立醫(yī)院改革試點地區(qū)實現(xiàn)這個目標并不現(xiàn)實。”
葛孟華的擔心來自橫亙在按病種付費前的技術(shù)難題。按病種付費首先要實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)項目的打包，由于涉及臨床診斷、疾病嚴重程度、年齡等復(fù)雜因素，對數(shù)據(jù)精細化要求極高，也更適合較為單純的病種。
金春林表示，實現(xiàn)按病種付費的前提是臨床路徑的標準化，惟其如此，才能對成本進行標準化的測算。如果不能完成成本標化測算，各地各行其是，按病種付費的控費功能與價值就無法得到體現(xiàn)。
葛孟華表示，同一地區(qū)不同級別的醫(yī)院差別很大。能否在短時間內(nèi)找到100個可操作的病種，對試點地區(qū)來說仍是未知。
金春林則表示，病種量并不是最大的問題，因為國家已經(jīng)確定了320個病種，相比《意見》提出的任務(wù)量，病種確定的余地仍然較大。
21世紀經(jīng)濟報道記者了解到，在病種數(shù)的確定上，試點地區(qū)間差異很大。同樣是付費方式改革先進試點，江蘇東海的疾病種類分組僅為52組，而云南祥縣為434個病組，山西清徐由100種增加到201種，河南息縣則由最初31個達到當前的379個。
“按病種付費還是應(yīng)該逐步推進”，蔡江南說。
金春林認為，《意見》給出的難題在于100個可操作的病種究竟該怎么定義。是試點地區(qū)的一家醫(yī)院做到了100個病種即可，還是整個地區(qū)的醫(yī)院都要達到此水平？對此政策應(yīng)該給出更明確的界定。
110102000668（1）號