部分政策在過去進(jìn)行了淺層次的試點，但是全國性實施、系統(tǒng)性實施，整個醫(yī)藥行業(yè)沒有老經(jīng)驗可依據(jù)。從行業(yè)的角度，我們面對的是各個獨立的新規(guī)則。然而，相關(guān)政策背后的制定機(jī)構(gòu)、專家?guī)炱鋵嵤峭慌说拇竽X，其思維具有連續(xù)性及整體性。因此，需在線狀的規(guī)則中，反推其背后的立場，才能做出更穩(wěn)妥的應(yīng)對方案。在未充分考慮各個政策間連鎖反應(yīng)的前提下，解決方案可能會得出相反的預(yù)判。

 

　　目前，系列出臺的政策按歸類而言，主要包括了三大方面：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、銷售渠道改革、產(chǎn)品批文改革。

 

 

　　公立醫(yī)院改革主要圍繞著“看病不難，看病不貴”這兩個著力點進(jìn)行，其具體措施如下：

 

 

　　1.制定系列的醫(yī)院考核指標(biāo)

 

　　1） 藥占比；

 

　　2） 醫(yī)療費(fèi)用增長率；

 

　　3） 其他考慮指標(biāo)（如平均住院日、次均費(fèi)用）；

 

　　4） 醫(yī)?？刭M(fèi)/醫(yī)療費(fèi)用控制。

 

　　2.限制藥品使用量，合理用藥

 

　　1）處方點評/PBM；

 

　　2）臨床路徑。

 

　　3.降低藥品價格

 

　　1）藥品招標(biāo)改革；

 

　　2）GPO；

 

　　3）國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺建設(shè)；

 

　　4）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革。

 

 

　　1.多點執(zhí)業(yè)；

 

　　2.分級診療；

 

　　3.家庭醫(yī)生制度；

 

　　4.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點。

 

　　在系列政策實施的過程中，我們可發(fā)現(xiàn)這些單位的角色行為改變了。

 

 

　　逐漸回收醫(yī)院獨立經(jīng)營權(quán)。地級政府、衛(wèi)計委、醫(yī)保辦通過制定總藥師制度（制定集中采購目錄）、總會計師制度（獨立的會計組織負(fù)責(zé)區(qū)域醫(yī)院的財務(wù)管理）、PBM及臨床路徑實施、醫(yī)院院長聘任制及細(xì)化考核指標(biāo)逐漸將單一醫(yī)院的管理匯集成區(qū)域管理。

 

　　騰籠換鳥。通過采用措施降低藥品、耗材等采購價格，取消加成，為提高醫(yī)療費(fèi)用換取空間。

 

 

　　受考核指標(biāo)、用藥限制（輔助用藥目錄、禁止門診輸液）影響，及藥品0加成后財政撥付不及時等影響。醫(yī)院行為既表現(xiàn)為限制藥品使用種類、數(shù)量及金額，同時也出現(xiàn)了推動第三方機(jī)構(gòu)建立DTP藥房的意愿。

 

 

　　從監(jiān)管方的角度，藥品虛高的主要原因在于營銷渠道中參與的角色過多，而每一個角色為了生存、利潤最大化，導(dǎo)致藥品營銷競爭行為白熱化。營銷投入過高，導(dǎo)致藥品零售價格維持在高價位運(yùn)行、藥品過度使用等亂象。

 

　　因此，政策的集中點在于提升商業(yè)集中度、減少參與方、擠壓費(fèi)用空間等，渠道改革的規(guī)則歸類主要包括以下兩方面。

 

　　1.合規(guī)經(jīng)營，提升集中度

 

　　1）兩票制，鼓勵一票制 ；

 

　　2）片區(qū)集約化配送 ；

 

　　3）GPO；

 

　　4）GSP飛檢 。

 

　　2.降低費(fèi)用空間、降低競爭因素

 

　　1）營改增；

 

　　2）經(jīng)營核查，擠壓過票公司、代理商。

 

　　渠道改變后，營銷行為主要參與者：商業(yè)配送、代理商、生產(chǎn)企業(yè)將會面臨以下的局面。

 

 

　　1）行政要求導(dǎo)致商業(yè)公司大幅減少；

 

　　2）大型商業(yè)終端話語權(quán)/區(qū)域準(zhǔn)入能力提升；

 

　　3）工業(yè)-配送-醫(yī)院轉(zhuǎn)為主流模式，購銷鏈條中參與者大幅縮減；

 

　　4）商業(yè)資金壓力劇增。

 

 

　　1）過票行為消失、銷售費(fèi)用空間下降，提現(xiàn)難度增加；

 

　　2）不參與藥品購銷流程，不再需要GSP，品種控制權(quán)減弱；

 

　　3）職能改變，僅剩下藥品信息傳遞功能。

 

 

　　1）“底價”模式消失，企業(yè)匯集全部的合規(guī)、稅務(wù)風(fēng)險；

 

　　2）銷售費(fèi)用空間下降（難以利用票據(jù)減少稅收）；

 

　　3）自營隊伍亦缺乏合理票據(jù)、高開產(chǎn)品更難；

 

　　4）存在外購第三方推廣服務(wù)。

 

 

　　減少批文供給，特別是中小型企業(yè)的閑置批文，被認(rèn)為是減低過度營銷行為的有效途徑。

 

　　目前，這部分措施主要表現(xiàn)為強(qiáng)效推動藥品一致性評價、藥品注冊辦法改革、臨床數(shù)據(jù)自查核查、GMP飛檢及新版GMP未過的批文整體注銷等。

 

　　值得注意的是，上市許可人制度有利于生產(chǎn)批文向有實力的代理企業(yè)、組織聚集。

 

　　藥品批文改革后，對于生產(chǎn)企業(yè)及代理商影響甚大。批文供給大幅減少，可能導(dǎo)致代理商無藥可代，從而迫使更多的參與者出局。

 

 

　　行業(yè)經(jīng)常戲言，本次醫(yī)改已經(jīng)變?yōu)榱?ldquo;藥改”。我們遇到/未遇到的政策，基本都圍繞著看病不貴（降低藥品價格，規(guī)范藥品使用數(shù)量及降低因過多角色參與導(dǎo)致的過度營銷行為）、看病不難（調(diào)整優(yōu)化患者流）這兩個關(guān)鍵點。多個監(jiān)管部門正在合力下著一盤很大的棋，哪里才是出路？思考這些政策背后的邏輯，方能探索未來前進(jìn)的方向。