根據(jù)《建立藥品價格談判機制試點工作方案》，目前國家談判品種的篩選標準主要有以下4點：

 

　　1、 針對社會關注的重大疾病的治療用藥；

 

　　2、 臨床必需或缺乏可替代品種的特效專利藥或獨家品種；

 

　　3、 治療費用高昂，患者負擔大；

 

　　4、 藥品銷售規(guī)模大

 

　　而考慮目前國家藥品談判最大的籌碼是納入國家醫(yī)保目錄，因此那些已經進入醫(yī)保目錄的品種，短時間內不大可能會列入談判品種目錄。不過，那些已納入國家醫(yī)保目錄的高價藥普遍在醫(yī)保上有明確限制，如限醫(yī)院范圍、限重癥疾病、限工傷等，未來國家也可以在醫(yī)保限制方面做文章，與企業(yè)進一步進行談判。

 

　　通過以上篩選，目前有超過20個品種可能會被列入新一輪的談判目錄，這其中大多數(shù)品種屬于癌癥用藥，其他一些品種主要針對風濕免疫、失明和器官移植排異等嚴重疾病。（見表1，“★”星級代表短期被列入談判目錄品種的可能）

 

 

　　其中，我們更關注那些目前市場規(guī)模較大且短期內有仿制品獲批的品種。對這些品種，國家有更多的談判籌碼，并且談判成功會節(jié)約更多的社會醫(yī)療資源。

 

 

　　伊馬替尼（商品名：格列衛(wèi)）是諾華公司研制上市的針對Bcr-Abl靶點的TKI類靶向藥物，主要針對費城染色體陽性的慢粒和c-kit陽性的胃間質瘤。格列衛(wèi)對多種惡性腫瘤尤其是慢粒治療的療效提升貢獻巨大，此外口服給藥的方式對于兒童或患者在家維持治療提供了不小的便利。對于費城染色體陽性的慢粒和c-kit陽性的胃間質瘤，伊馬替尼都是目前一線的治療用藥。

 

　　根據(jù)樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，2015年樣本醫(yī)院伊馬替尼銷售額為5.36億元，同比增長僅1%。這很大程度上是由于格列衛(wèi)仿制藥的上市，導致部分患者選擇廉價的仿制藥。從數(shù)量上來看，伊馬替尼的用量增長則高達45%。

 

 

　　格列衛(wèi)的價格同樣高昂，目前格列衛(wèi)的價格普遍在1.3萬元/盒（60粒*100mg）左右，成人每日給藥劑量在400～600mg，且需要持續(xù)用藥。如果一個患者連續(xù)用藥3個月，格列衛(wèi)的費用將超過10萬元（未考慮患者援助計劃）。

 

　　趨勢點評

 

　　由于格列衛(wèi)的療效不錯，加之白血病患者中兒童眾多，故一直以來社會上“將伊馬替尼納入醫(yī)保”的呼聲較大。通過較大幅度降價，使得格列衛(wèi)進入國家醫(yī)保目錄，對于諾華而言無疑非常重要。

 

　　此外，仿制藥的影響不容忽視，伊馬替尼是目前為數(shù)不多的幾個已有仿制藥的靶向抗癌藥物，目前已有正大天晴、豪森和石藥3個企業(yè)的仿制藥獲批。仿制藥的中標價普遍不到原研藥的十分之一，較低的定價已經很大程度沖擊了原研藥的份額，從數(shù)量上來看，仿制藥的用量已經達到伊馬替尼總額的40%。

 

　　因此，格列衛(wèi)難以再繼續(xù)固守其高昂的定價，不得不在利潤和市場份額中尋找新的平衡。主動與國家互動，以較大幅度的降價換來國家的支持無疑是一個好的選擇。

 

　　與此同時，包括諾華研發(fā)的尼洛替尼在內的第二代Bcr-Abl已陸續(xù)進入中國，新一代藥物耐藥程度大幅降低，格列衛(wèi)的降價也能給尼洛替尼等打開空間，有助于新產品的推廣。

 

　　作為最成功的藥物患者援助計劃，格列衛(wèi)在計劃成功的同時也帶來了規(guī)模不小的贈藥，通過大幅度降價，也可以大幅縮減患者援助的規(guī)模，減少降價導致的利潤損失。類似的例子是肺動脈高壓波生坦，該藥在今年選擇了80%的超大幅度降價，每粒藥價從500元降低到70元，同時取消了患者援助。

 

 

　　英夫利西單抗是第一個研發(fā)上市的針對自身免疫疾病的抗TNF-a單克隆抗體。在全球市場，抗腫瘤靶向用藥和自身免疫生物制劑是兩類價格高昂、市場規(guī)模巨大的品種。其中，英夫利西單抗、阿達木單抗和依那西普都長期位居全球暢銷藥前10位。

 

　　英夫利西單抗的商品名是類克，該藥于1999年獲得FDA批準，2007年強生將其引入中國。英夫利西單抗的適應癥非常廣泛，除了使用最為廣泛的類風濕性關節(jié)炎，還包括強直性脊柱炎、銀屑病、銀屑病性關節(jié)炎、克羅恩病等，這些疾病都被認為與自身免疫因素相關，英夫利西單抗可以通過靶向抑制TNF-a從而減輕這些疾病。

　
   相較于抗腫瘤治療，自身免疫生物制劑在國內的使用并不廣泛，根據(jù)樣本醫(yī)院銷售數(shù)據(jù)，2015年英夫利西單抗銷售額為1.1億元，同比增長10%。

 

 

　　相比腫瘤用藥，中國大部分自身免疫患者還未能接受花費高昂治療費用治療此類疾病的觀念。以類克為代表的抗TNF-a生物制劑普遍價格高昂，每支100mg的類克價格普遍超過6000元，如果按照每次200mg，每4周給藥1次連續(xù)使用3個月的給藥方式計算，療程治療費用達到3.6萬元。自身免疫疾病往往實際用藥持續(xù)時間更長，患者的負擔會更大。

 

　　趨勢點評

 

　　類克雖然已經進入幾個省市的地方醫(yī)保，但大部分地區(qū)患者依然難以承受高昂的藥價，類克近年來銷量止步不前，加之目前已有多個在研生物類似物有望獲批，因此強生無疑期望在生物類似物獲批前通過進入國家醫(yī)保盡快搶占空白市場。

 

　　參考同樣未進入國家醫(yī)保的同類廉價藥物益賽普的市場覆蓋量，類克如果通過降價得到醫(yī)保的支持有望換來更多的收益。

 

　　此外，同樣參考國家對肺癌靶向藥物的談判方式，國家也可能選擇將類克和同類藥物修美樂、恩利，甚至益賽普打包談判，以促進談判成功。

 

 

　　利妥昔單抗也稱重組抗CD20人鼠嵌合單克隆抗體。該藥是羅氏公司治療非霍其金淋巴瘤的靶向抗腫瘤用藥，商品名為美羅華。作為特效藥，利妥昔單抗在NCCN（National Comprehensive Cancer Network，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡）等多個治療指南中都被列為部分淋巴瘤的一線治療方案。

 

　　雖然非霍其金淋巴瘤患者不算多，但由于利妥昔單抗價格高昂，因此該藥長期位居全球最暢銷藥物前十位和國內靶向制劑使用金額首位。根據(jù)樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，2015年樣本醫(yī)院銷售額美羅華銷售額為7.93億元，同比增長11.2%。

 

 

　　盡管是淋巴瘤特效藥，但該藥高昂的價格還是嚴重阻礙了大部分患者的使用。目前利妥昔單抗（0.5g）的價格在1.9萬元/支左右，按照最低推薦的給藥4次的治療方案，療程費用達到7.6萬元，而對于多數(shù)需要的聯(lián)合化療治療，每個化療療程使用3～4支，根據(jù)患者病情和身體狀態(tài)化療6～8個療程，整個化療周期利妥昔單抗的使用費用最高會超過60萬元（未考慮患者援助）。

 

　　趨勢點評

 

　　如此高昂的治療費用對于大多數(shù)患者無疑屬于天文數(shù)字，因此盡管該藥尚未進入國家醫(yī)保，一部分省市依然將該藥列入省級醫(yī)保目錄，這對于患者而言無疑是福音，但對于醫(yī)保償付而言又增加了巨大的壓力。國家非常希望美羅華能大幅降價，以降低醫(yī)保償付壓力和患者負擔，羅氏也希望通過納入國家醫(yī)保增加產品的市場機會。

 

　　不過，考慮到前期在面臨更大壓力的情況下，羅氏也并未接受特羅凱的大幅降價，那么在競品更少的美羅華，希望羅氏將其價格降低到10000元/支以下，無疑有更大的難度。

 

　　而另一方面，國家除了醫(yī)保目錄外，也不是毫無談判籌碼，目前國內已申報了多個美羅華的生物類似物。其中，三生國健的該藥仿制藥健妥昔已經完成了Ⅲ期臨床，進入申報階段，有望于近期獲批。由于國健是目前生物仿制藥的領先企業(yè)，加之被三生收購后其實力更為壯大。因此，為了減少健妥昔等生物類似物對美羅華影響，不排除羅氏通過與國家達成協(xié)議加快產品覆蓋的可能，但談判無疑難度不小。

 

 

　　曲妥珠單抗也稱為重組抗HER2人源化單克隆抗體，該藥是羅氏公司治療HER2陽性乳腺癌的靶向抗腫瘤用藥，商品名為赫賽汀。作為特效藥，曲妥珠單抗也是NCCN等指南推薦的針對HER2陽性乳腺癌的一線治療用藥。

 

　　乳腺癌是全球也是中國女性最常見惡性腫瘤，每年新發(fā)人群超過20萬。對于多數(shù)乳腺癌患者，手術和激素治療是理想的治療方案。但是，對于HER2陽性的轉移性或復發(fā)乳腺癌，上述方案常常并不理想，針對HER2的靶向治療是目前最佳的治療方案。免疫組化等研究認為目前HER2陽性的乳腺癌患者在25%左右，也就是每年有超過5萬HER2陽性患者是赫賽汀的適應人群。

 

　　在國內，目前僅有赫賽汀一個針對HER2陽性的靶向藥物。根據(jù)樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，赫賽汀在單抗類藥物銷售額僅次于美羅華，2015年樣本醫(yī)院銷售額該藥銷售額為6.66億元，同比增長15.4%。

 

 

　　盡管是目前唯一的HER2陽性乳腺癌特效藥，但該藥高昂的價格還是嚴重阻礙了大部分患者的使用，目前曲妥珠單抗（0.44g）的價格在2.5萬元/支左右，如果按照6～8mg/kg給藥劑量，用藥3～6個月，療程費用可能超過65萬元（未考慮患者援助）。

 

　　趨勢點評

 

　　由于過高的治療費用，赫賽汀目前只進入了極少數(shù)地區(qū)的醫(yī)保目錄，考慮到通過進入醫(yī)保目錄可以擴大用藥范圍并可以適度減少患者援助，因此羅氏應該有意愿通過降價換來醫(yī)保的支持。

 

　　但是，在目前幾乎沒有醫(yī)保的支持下，赫賽汀已經銷量巨大。另一方面，盡管目前赫賽汀也有不少生物類似藥，但除了三生國健，其余企業(yè)的品種均進度較晚，而本來已經完成臨床的三生國健的賽普汀突然于2016年5月撤回申報上市申請——這預示著很長一段時間赫賽汀無需擔憂生物類似物的挑戰(zhàn)。

 

　　因此，盡管國家和患者都有很大的降價要求，但希望讓羅氏讓步給予50%以上的難度具有極大的挑戰(zhàn)。