中國醫(yī)藥化工網4月27日訊　26日，記者從廣東省人力資源和社會保障廳了解到，截至4月26日，全省21個地級以上市共74家醫(yī)療機構通過地市社保經辦系統(tǒng)與省結算系統(tǒng)實現實時在線聯(lián)網結算。省結算系統(tǒng)上線半年來，累計就醫(yī)8.06萬人次，結算金額18.89億元。

 

　　為方便參保人異地就醫(yī)，5月1日起，已實現聯(lián)網結算的醫(yī)療機構將全部作為各市的省內異地就醫(yī)直接結算醫(yī)療機構。“每月會安排一至二批醫(yī)院集中上線。”省人社廳有關負責人透露，計劃到今年底，全省聯(lián)網結算的醫(yī)療機構將擴大到200家左右，屆時所有地市的主要醫(yī)院將與省結算系統(tǒng)實現聯(lián)網結算，逐步實現全省所有縣區(qū)的主要醫(yī)療機構都納入聯(lián)網結算。

 

　　亮點1.參保人異地看病更便捷

 

　　哪些人可以享受異地就醫(yī)直接結算？據介紹，參保人在參保地備案登記后，選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構，通過省平臺結算，包括長期異地就醫(yī)人員、異地轉診就醫(yī)和學生異地就醫(yī)等，都可在就醫(yī)地的醫(yī)療機構直接結算。

 

　　記者查閱已上線醫(yī)療機構名單發(fā)現，目前廣州上線了27家醫(yī)療機構，包括廣東省人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、中山一院、中山三院、廣州市人民醫(yī)院、暨南大學附屬第一醫(yī)院等主要三甲醫(yī)院。深圳上線了1家醫(yī)院，佛山上線了2家醫(yī)院，其余各地市分別上線了1家至5家不等。

 

　　廣州上線醫(yī)院全省居首，意味著粵東西北地區(qū)參保人赴廣州看病將更方便、成本更低。而據新規(guī)，5月1日起，參保人只需持社?？ɑ蛏矸葑C明，或有效的就醫(yī)憑證，就可在備案登記后，在選定的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)并直接聯(lián)網結算。

 

　　亮點2.未來或大數據測算參保費率

 

　　需要注意的是，針對廣東醫(yī)療保險異地就醫(yī)情況，省結算系統(tǒng)目前優(yōu)先開通了異地就醫(yī)住院費用聯(lián)網結算。

 

　　參保人出院結算時，接診醫(yī)療機構將就醫(yī)明細、出院小結等醫(yī)療服務信息通過省結算系統(tǒng)發(fā)給參保地審核，實時反饋結算結果，參保人一站式結算個人負擔的費用，核對就醫(yī)服務信息無誤后，在出院結算單上簽名確認，除了個人負擔的費用，其余費用記賬后按月由醫(yī)療機構通過省平臺與參保地進行結算。出院結算單則由省級社保部門匯總并發(fā)送參保地作為檔案資料保存。

 

　　現年47歲的鄒先生就是異地就醫(yī)直接結算的受惠者。鄒先生家在惠州，今年1月因慢性腎病轉入廣東省中醫(yī)院住院治療，住院期間總共花了1.4萬元，其中基本統(tǒng)籌基金支付超過9000元，個人支付金額不到5000元。在省結算系統(tǒng)中，可以清楚看到鄒先生出院結算的情況，包括是否為重大疾病、大病保險支付費用、補充保險支付費用、記賬費用、本次起付標準等。

 

　　 “省結算系統(tǒng)納入了病案首頁、費用明細等，可以詳細看到參保人整個治療過程和療效，也可查閱藥品、服務費、檢查費、治療費等各項的費用占比，把同類病種的參保人信息累加后，就能分析判斷用藥的合理性，是否有過度治療等情況。”省人社廳負責人介紹，省結算系統(tǒng)集納了全省參保人的信息，未來通過數據挖掘，或可測算出更合理的參保繳費標準和待遇水平，還可探索開展DRGs付費。

 

　　 “DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。”上述負責人介紹，所謂DRGs付費，是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，把病人分入500—600個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。醫(yī)療保險的給付方不再按照病人在院的實際花費，即不再按服務項目付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。“DRGs付費可以實現醫(yī)療資源利用標準化，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制”。

 

　　亮點3.結算范圍將擴大至門診大病

 

　　事實上，廣東早在2012年就開始推進全省異地就醫(yī)聯(lián)網結算，2014年正式啟動省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)建設，明確建立一個集管理、決策、應用為一體的全省醫(yī)保數據大平臺，至2015年10月28日，廣東省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)正式上線。

 

　　 “省結算系統(tǒng)實行三級聯(lián)網、專網傳送數據，省平臺中心端與各市經辦機構聯(lián)網，各市經辦機構再與本地區(qū)醫(yī)療機構聯(lián)網。”省人社廳負責人告訴南方日報記者，以前，每家醫(yī)療機構要分別與21個地級以上市進行數據交換和費用結算，每個市又與多家醫(yī)療機構對接，關系復雜，對賬困難，結算周期長。現在通過結算系統(tǒng)實現數據集中交換，醫(yī)療費用由省社保局與各醫(yī)療機構按月進行統(tǒng)一清算。

 

　　引入社會資本參與建設，并設立周轉金和清算專戶，是廣東省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)最大的亮點之一。省人社廳負責人介紹，省結算系統(tǒng)引入興業(yè)銀行參與系統(tǒng)開發(fā)和交易流程再造，在資金結算支付上，發(fā)揮銀行的清算功能，設立異地就醫(yī)結算專戶，各市設立子賬戶并按上年度異地就醫(yī)費用的25%劃入周轉金。異地就醫(yī)費用集中清分、按月結算、銀行撥付，實現“一賬式”付款，妥善解決了異地就醫(yī)對賬困難、結算周期長等問題，既減輕了醫(yī)院的運營壓力，也統(tǒng)一了結算標準，使參保人受益明顯。

 

　　 “下一步將擴大醫(yī)療機構的范圍，將全省三級醫(yī)院和大部分二級醫(yī)院納入聯(lián)網結算，逐步將結算業(yè)務范圍擴大到門診大病，以及工傷、生育保險醫(yī)療費用結算。”省人社廳負責人表示，將加快醫(yī)保服務管理、宏觀決策數據應用系統(tǒng)的建設，爭取在2017年底前完成全省醫(yī)保大數據平臺建設，形成醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三位一體的產業(yè)化系統(tǒng)管理鏈條。