從國(guó)務(wù)院發(fā)文要推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)以來(lái)，4月6日，李克強(qiáng)總理主持召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上又指出要推行兩票制，一系列的政策帶來(lái)了業(yè)界的‘大地震’。特別是關(guān)于兩票制的實(shí)施，討論不斷、爭(zhēng)論不休。

    對(duì)于兩票制的實(shí)施范圍，我先前預(yù)估可能會(huì)從醫(yī)改試點(diǎn)省市開(kāi)始推行，但從河北確定的27個(gè)縣來(lái)看，超越了這個(gè)判斷，非醫(yī)改試點(diǎn)也會(huì)馬上啟動(dòng)，并且推行的速度超過(guò)業(yè)界的想像。不排除后續(xù)各省結(jié)合醫(yī)改情況陸續(xù)推出有關(guān)兩票制的方案，全國(guó)四處開(kāi)花，前面推進(jìn)。

    事實(shí)上，在2015年國(guó)務(wù)院辦公廳7號(hào)文中，更是鼓勵(lì)‘一票制’：鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。還在心存僥幸的朋友們，現(xiàn)在已經(jīng)不是爭(zhēng)論兩票制能否落實(shí)?何時(shí)落實(shí)的時(shí)候，而是已經(jīng)到了需要轉(zhuǎn)型的時(shí)候了。

河北

    近日，河北省傳來(lái)消息，該省確定了27家縣級(jí)公立醫(yī)院作為試點(diǎn)，借鑒三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，以藥價(jià)作為切入點(diǎn)，將試點(diǎn)縣將加入三明藥品耗材限價(jià)聯(lián)盟，推行‘一品兩規(guī)’‘兩票制’和‘藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制’，建立健全與當(dāng)?shù)蒯t(yī)改相配套的藥品耗材集中采購(gòu)新機(jī)制，采取多種措施從‘根’上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。從河北推行的力度看，不僅僅是兩票制一項(xiàng)措施，而是全方位學(xué)習(xí)三明，堪稱‘重度介入’

    今天，在以上消息的基礎(chǔ)上，微信朋友圈流傳出該省確定推行三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的27個(gè)試點(diǎn)縣名單。

河北省27個(gè)試點(diǎn)縣名錄：

石家莊(3個(gè))：鹿泉、欒城、新樂(lè)

承德(4個(gè))：承德縣、灤平、寬城滿族、豐寧

張家口(2個(gè))：崇禮、萬(wàn)全

秦皇島(1個(gè))：青龍

唐山(1個(gè))：遷安

廊坊(4個(gè))：霸州、固安、大廠、香河

保定(3個(gè))：唐縣、蠡縣、淶源

滄州(2個(gè))：南皮、青縣

衡水(2個(gè))：冀州、阜城

邢臺(tái)(2個(gè))：威縣、巨鹿

邯鄲(2個(gè))：館陶、肥鄉(xiāng)

定州、辛集(2個(gè))

如下圖所示：

福建

福建是全國(guó)唯一一個(gè)真正實(shí)施兩票制的省份，從2012年7標(biāo)開(kāi)始，全省貫徹落實(shí)，基本上沒(méi)有死角。并在推進(jìn)過(guò)程中通過(guò)行政手段將基藥配送集中到10個(gè)配送商，之后，又將非基藥也進(jìn)行了進(jìn)一步整合，歸攏至11家配送商業(yè)。兩票制+配送商業(yè)整合，改變了該省醫(yī)藥流通的市場(chǎng)生態(tài)。全國(guó)各大藥品廠家，也通過(guò)了福建市場(chǎng)的洗禮，逐漸適應(yīng)市場(chǎng)的需要，嘗試‘高開(kāi)’與底價(jià)并行的開(kāi)票方式。

廣東

最早將兩票制寫(xiě)入正式文件的省份是廣東，在2007年陽(yáng)光采購(gòu)方案、2009年陽(yáng)光采購(gòu)方案、2013年藥品交易辦法(征求意見(jiàn)稿)中均有體現(xiàn)，然而在具體運(yùn)行過(guò)程中，要么沒(méi)執(zhí)行，要么干脆在之后的正式方案中刪除了。

新疆

2012年12月，新疆維吾爾自治區(qū)出臺(tái)《基本藥物采購(gòu)監(jiān)督管理辦法(試行)》，在文件中規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行‘兩票’制。即中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)直接給基本藥物配送企業(yè)出具票據(jù)，價(jià)格為中標(biāo)價(jià)(不含配送費(fèi));基本藥物配送企業(yè)直接給供貨的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具發(fā)票，價(jià)格為品種的采購(gòu)價(jià)(含配送費(fèi))。

遼寧

2014年11月，遼寧省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法(試行)的通知》，其中規(guī)定：減少中間流通環(huán)節(jié)，所有生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)直接向我省配送企業(yè)供貨并開(kāi)具票據(jù)。該省在2015年1月13日公布的《遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法(試行)》中再次提及上述文字

西藏

2015年1月，據(jù)中國(guó)西藏網(wǎng)報(bào)道，西藏自治區(qū)發(fā)改委相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，今后將依托自治區(qū)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，采取招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤等辦法開(kāi)展集中招標(biāo)采購(gòu)。嚴(yán)格規(guī)范藥品采購(gòu)，徹底切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行‘兩票制’，即：藥品從生產(chǎn)企業(yè)給批發(fā)商一張票，批發(fā)商銷售給招標(biāo)平臺(tái)一張票，控制流通環(huán)節(jié)。

寧夏

2015年10月20日，寧夏回族自治區(qū)人民政府網(wǎng)站公布該區(qū)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(寧政辦發(fā)〔2015〕142號(hào))其中規(guī)定：

中標(biāo)(成交)藥品原則上由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接向配送企業(yè)供貨，配送企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送。對(duì)于用量小、價(jià)格低、采購(gòu)困難等原因確實(shí)無(wú)法直接向配送企業(yè)供貨的，中標(biāo)(成交)藥品生產(chǎn)企業(yè)可以委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)向配送企業(yè)供貨。1個(gè)品規(guī)只能委托1家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)。

山西

2015年10月29日，山西公布該省基藥供應(yīng)配送及使用管理的意見(jiàn)，鼓勵(lì)實(shí)行‘兩票制’，即中標(biāo)基本藥物生產(chǎn)企業(yè)直接向配送企業(yè)供貨并開(kāi)具發(fā)票，配送企業(yè)直接向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品并開(kāi)具發(fā)票。

浙江：一票制

2015年5月，浙江省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《創(chuàng)新全省藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》(征求意見(jiàn)稿)其中對(duì)結(jié)算做如下規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向生產(chǎn)企業(yè)直接發(fā)送采購(gòu)訂單，生產(chǎn)企業(yè)接受訂單后，選定配送企業(yè)進(jìn)行訂單配送。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品交貨驗(yàn)收合格后，必須在30天內(nèi)支付給統(tǒng)一設(shè)立的省藥械采購(gòu)結(jié)算賬戶，結(jié)算賬戶收到貨款次日按時(shí)支付給企業(yè)。

這樣的操作方式，大家可以看到，雖然藥品還是通過(guò)商業(yè)配送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但貨款卻沒(méi)有通過(guò)商業(yè)回到廠家，而是通過(guò)采購(gòu)平臺(tái)的結(jié)算賬戶，這樣的處理方式也可稱為「一票制」。

結(jié)語(yǔ)

    1.上述各省‘兩票制’都是基于各自的政策體系制定，但隨著國(guó)務(wù)院文件的進(jìn)一步實(shí)施，各省在制定兩票制多半會(huì)考慮三明模式，甚至像河北27個(gè)縣那樣直接和三明結(jié)盟限價(jià)聯(lián)合采購(gòu)，‘重度參與’。由于河北是縣級(jí)公立醫(yī)院介入三明模式，考慮到京津冀協(xié)作一體化，不排除北京、天津的區(qū)縣醫(yī)院‘引入’27縣的藥品價(jià)格，或者以縣為單位直接和廠家議價(jià);

    2.藥企需要觀察研究如果全國(guó)各省都這樣的話如何應(yīng)對(duì)?首先是價(jià)格體系如何維護(hù)，如何與省內(nèi)中標(biāo)價(jià)之間保持平衡?其次，由于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)還未出臺(tái)，年內(nèi)推出該項(xiàng)政策時(shí)，支付標(biāo)準(zhǔn)該以‘三明價(jià)格’還是以省級(jí)中標(biāo)價(jià)作為參考?如果是三明價(jià)格，那么極有可能改變?cè)摰蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥結(jié)構(gòu)，藥品市場(chǎng)格局或?qū)l(fā)生改變。

    3.以上列舉見(jiàn)諸于各省正式文件中關(guān)于‘兩票制’甚至‘一票制’的規(guī)定，是為了提醒業(yè)界同仁，其實(shí)各省早就有類似的想法和措施，只不過(guò)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行而已。通過(guò)國(guó)務(wù)院一連串的政策，想必大家也要清醒一下，過(guò)去那一套做法遲早行不通，趁現(xiàn)在時(shí)間窗口還未全部關(guān)閉，趕緊轉(zhuǎn)型。