中國社科院近期出版的《2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》指出，我國公立醫(yī)院改革未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，由于財政補(bǔ)助不足，公立醫(yī)院公益性日益弱化。今年政府工作報告中也提出要擴(kuò)大公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市范圍，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格、藥品流通等改革，并將在70%左右的地市開展分級診療試點(diǎn)。作為我國醫(yī)療體系的“主力軍”，城市公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程。記者近日采訪了一線醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)專家，他們普遍認(rèn)為，當(dāng)前城市公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)亟待破除“身份”障礙、以藥養(yǎng)醫(yī)“頑疾”和分級診療落地“三重困境”。

編制魔咒如何破：放開編制，給醫(yī)生身份“松綁”

一直以來，編制是城市公立醫(yī)院的一道光環(huán)，但隨著多年的擴(kuò)張，絕大多數(shù)公立醫(yī)院的職工人數(shù)已大大超過編制人數(shù)，破除編制帶來的“身份”障礙成為改革難點(diǎn)。

“放開編制，給醫(yī)生身份‘松綁’，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置”。四川省人民醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師王東告訴記者，深化編制和人事制度改革，會倒逼醫(yī)院改進(jìn)管理和服務(wù)，激勵醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平和態(tài)度，讓患者有更好的就醫(yī)感受。

海南省社會主義學(xué)院院長施耀忠認(rèn)為，公立醫(yī)院目前僵化的人事和薪酬制度，既是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“絆腳石”，也是醫(yī)院管辦分開的“攔路虎”。

記者了解到，近年來，四川南充市建立了公立醫(yī)院管理新模式，設(shè)立理事會、院務(wù)會、監(jiān)事會，醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)相制約、激勵和約束機(jī)制相結(jié)合。

“‘去編化’的核心就是建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體制。”四川雅安市人民醫(yī)院副院長張德明說，醫(yī)院管辦分開，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的運(yùn)行機(jī)制，將促使公立醫(yī)院逐步成為充滿活力的獨(dú)立法人實(shí)體，更有利于醫(yī)院發(fā)展。

施耀忠說，對于“去編化”改革，打破編制所附著的“特權(quán)”，目前部分中老年在編醫(yī)生因擔(dān)憂退休后的醫(yī)療和養(yǎng)老問題心存顧慮，建議國家做好銜接工作，可以推行“新人新辦法、老人老辦法”。同時，醫(yī)務(wù)人員編制“松綁”之后，還要做好兩個配套改革，一是要給醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的自由，二是要提升醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)的價值，實(shí)施診療服務(wù)市場定價，保障醫(yī)生收入。

張德明建議，打破“身份”障礙，還需要國家給予公立醫(yī)院相應(yīng)的崗位設(shè)置和人員配置的自主權(quán)。

醫(yī)藥分開如何解：給醫(yī)院“去包袱”“增補(bǔ)償”

城市公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)之一是施行醫(yī)藥分開，專家認(rèn)為，以藥養(yǎng)醫(yī)是一個長久以來存在的歷史問題，要徹底根治該“頑疾”，亟待給醫(yī)院“去包袱”、“增補(bǔ)償”。

張德明說，長期以來，由于政府投入不足，加之醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格低，藥品加成收入成了醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕?，這種補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)院開的藥越多、越貴收入就越多，增加了群眾負(fù)擔(dān)。取消藥品加成后，可以有效降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

江西新余市是國家第二批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。經(jīng)常帶兒子去醫(yī)院的新余市民肖莉霞是改革后到醫(yī)院就診的第一批患者之一。她發(fā)現(xiàn)，改革后藥價確實(shí)便宜了，比如以前賣33元的藥品易坦靜現(xiàn)在只要20多元，盡管兒科的專家號和診療費(fèi)比以前增加了9元，但這9元全部由醫(yī)保報銷，所以改革還是讓自己減少了開銷。

醫(yī)藥分開后，醫(yī)院收入下降，如何保障醫(yī)院改革積極性？湖北省恩施州衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會主任高敬佩認(rèn)為，為了切實(shí)促進(jìn)醫(yī)藥分開真正實(shí)施，需要先為中西部地區(qū)、貧困地區(qū)的城市公立醫(yī)院“去包袱”，將醫(yī)藥分開后的配套補(bǔ)償政策落實(shí)到位。“比如，通過安排專項(xiàng)資金的形式，幫助化解其債務(wù)問題，提升公立醫(yī)院改革的積極性。”

近期衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示：截至2014年底，全國8677所政府辦公立醫(yī)院長期負(fù)債合計(jì)2333億元，其中地市以上醫(yī)院占到52%。

張德明認(rèn)為，長期以來，公立醫(yī)院無論是擴(kuò)大規(guī)模還是改善軟硬件設(shè)施，絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決，致使醫(yī)院負(fù)債急速上升。取消藥品加成以后，如果提高醫(yī)療服務(wù)價格不到位，政府補(bǔ)償不足將導(dǎo)致公立醫(yī)院在債務(wù)償還能力方面雪上加霜。

他建議進(jìn)一步完善政府補(bǔ)助，通過改革支付方式、調(diào)整醫(yī)療價格服務(wù)等方式對城市公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。

藥品從研發(fā)到患者手上要經(jīng)過多個中間環(huán)節(jié)，切斷其中不合理的利益鏈，也是醫(yī)藥分開的難點(diǎn)。致公黨海南省委主委林方略認(rèn)為，推行醫(yī)藥分開，不能成為形式上分開、實(shí)質(zhì)上“合伙”。在對醫(yī)生開處方環(huán)節(jié)的監(jiān)管上，建議推行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控“大處方”管理機(jī)制。

“每月開藥金額排在前5%的醫(yī)生，每張?zhí)幏蕉家环治?，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏接袉栴}，這個醫(yī)生將面臨處罰；藥店售藥環(huán)節(jié)也要加大監(jiān)管，應(yīng)對基本藥品及價格進(jìn)行公示，便于群眾監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違規(guī)加價行為，應(yīng)嚴(yán)厲查處。”林方略說。

分級診療如何落地：加大醫(yī)保激勵和約束

城市公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的“主力軍”，在促進(jìn)分級診療落地方面也是改革的“排頭兵”。

日門診量最高峰達(dá)18000人次、床位供不應(yīng)求、大量患者在等待就診……在四川大學(xué)華西醫(yī)院，每天都是“人滿為患”，連電梯口都排著長長的隊(duì)伍，院門口更是成都交通最擁堵的區(qū)域。數(shù)據(jù)顯示，去年該院門、急診達(dá)491萬人次，出院人次突破22萬，手術(shù)超13萬臺。

“城市公立醫(yī)院容易形成對資源、人才和患者的‘虹吸現(xiàn)象’，在資源配置上形成‘倒三角形’格局。”張德明認(rèn)為，目前，分級診療推進(jìn)最大問題是醫(yī)療資源配置不盡合理，不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位不清，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間同質(zhì)化競爭嚴(yán)重，缺乏分工協(xié)作的利益機(jī)制，城市公立醫(yī)院缺乏分流患者到基層的內(nèi)在動力。

張德明說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱、全科醫(yī)生水平低也嚴(yán)重影響了基層“健康守門人”作用的發(fā)揮，致使分級診療體系難以落實(shí)。

記者了解到，以北京為例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中全科醫(yī)生的比例不足10%，遠(yuǎn)低于30%至60%國際平均水平。除了全科醫(yī)生緊缺之外，醫(yī)療設(shè)備不足、藥品種類有限、有效激勵約束機(jī)制缺乏等因素也限制了基層醫(yī)療服務(wù)能力。

“患者不信任基層醫(yī)生，不去基層首診，分級診療第一步就建立不起來。”張德明擔(dān)憂地說。

專家還建議，現(xiàn)有醫(yī)保支付政策對約束居民合理就醫(yī)的作用還不明顯，對分級診療的引導(dǎo)力度還不夠分量，希望加大醫(yī)保激勵和約束，完善分級診療的制度環(huán)境和框架。