衛(wèi)計(jì)委政策研究室主任傅鴻鵬撰文指出，二次議價(jià)之所以出現(xiàn)，問(wèn)題根源還是以藥補(bǔ)醫(yī)。完善補(bǔ)償機(jī)制是唯一辦法。

藥品集中采購(gòu)二次議價(jià)，是指在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購(gòu)之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥時(shí)繼續(xù)與企業(yè)談判壓價(jià)的現(xiàn)象，部分藥品價(jià)格降幅可達(dá)30%~50%。二次議價(jià)廣泛存在，提高了藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平，但不符合法律和政策規(guī)定，也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律，成為新的商業(yè)賄賂土壤，因此各界評(píng)價(jià)不一。

招投標(biāo)采購(gòu)流程中的價(jià)格概念

招投標(biāo)采購(gòu)流程中涉及3個(gè)價(jià)格概念：中標(biāo)價(jià)、合同價(jià)、結(jié)算價(jià)。一般而言，中標(biāo)價(jià)是確定的中標(biāo)人在投標(biāo)文件中所列明的投標(biāo)報(bào)價(jià)；合同價(jià)是指招投標(biāo)雙方以合同這一法律形式確定的賣方在履行合同義務(wù)后買方應(yīng)支付的價(jià)格；結(jié)算價(jià)則指貨物交割時(shí)買方實(shí)際支付的價(jià)格。三者之間存在密切聯(lián)系。一般情況下，中標(biāo)價(jià)、合同價(jià)和結(jié)算價(jià)在原則上是一致的。

招投標(biāo)活動(dòng)中，從確定中標(biāo)人到簽署協(xié)議，中間還有談判過(guò)程，稱之為決標(biāo)后談判，其目的是把交易條款具體化和條理化，為簽署協(xié)議做最后的準(zhǔn)備。一般而言，決標(biāo)后談判不涉及貨品質(zhì)量和價(jià)格，只是涉及合同的商務(wù)和技術(shù)服務(wù)條款，如支付方式、配送方式、人員培訓(xùn)等配套服務(wù)。

這一過(guò)程中，中標(biāo)企業(yè)可能存在一定程度的讓利行為以便于雙方深度合作，如果認(rèn)為這是“議價(jià)”，那么這種“議價(jià)”是常見正常的。此外，現(xiàn)實(shí)中，由于買賣雙方不停談判，中標(biāo)價(jià)、合同價(jià)、結(jié)算價(jià)三者也會(huì)出現(xiàn)差別。其主要原因，一是對(duì)合同本身或附加條款的調(diào)整，二是結(jié)算方式或結(jié)算周期的調(diào)整。比如，提前回款一般可取得一定貨款折扣。但這不是普遍現(xiàn)象，價(jià)格變化有著對(duì)應(yīng)的條款改變，變化幅度也有一定限制。

常見的醫(yī)院采購(gòu)模型與二次議價(jià)

醫(yī)院用藥采購(gòu)方法在不同國(guó)家不盡相同，大致分為3種類型：

(一)政府或主管部門組織藥品集中采購(gòu)，醫(yī)院執(zhí)行采購(gòu)結(jié)果。主要做法為由政府或醫(yī)院主管機(jī)構(gòu)定期組織藥品的集中采購(gòu)，簽署藥品采購(gòu)合同，醫(yī)院只負(fù)責(zé)進(jìn)貨和使用。招標(biāo)是集中采購(gòu)的主要方式，各醫(yī)院可與藥商進(jìn)行決標(biāo)后談判，但不涉及價(jià)格問(wèn)題。英國(guó)、挪威、丹麥和我國(guó)香港均采用這種方式。澳大利亞新南威爾士州明確規(guī)定，醫(yī)院不可以在集中招標(biāo)后與企業(yè)再次議價(jià)，如果發(fā)現(xiàn)本州內(nèi)該藥有更低的價(jià)格，需報(bào)告州招標(biāo)機(jī)構(gòu)，招標(biāo)機(jī)構(gòu)與企業(yè)協(xié)商下調(diào)價(jià)格。英國(guó)NHS英格蘭地區(qū)醫(yī)院仿制藥集中采購(gòu)中，所有參與集中采購(gòu)的醫(yī)院都要執(zhí)行NHS商業(yè)藥品處制定的采購(gòu)框架協(xié)議，如果公立醫(yī)院想再次議價(jià)，可以先申請(qǐng)退出協(xié)議，或者一開始就不參加NHS的集中采購(gòu)。但事實(shí)上除了極少數(shù)醫(yī)院出于特殊需要或藥品供應(yīng)問(wèn)題，95%以上的醫(yī)院都加入了NHS的采購(gòu)框架協(xié)議?？梢哉J(rèn)為，對(duì)于英國(guó)來(lái)說(shuō)，政府并不嚴(yán)令禁止醫(yī)院二次議價(jià)，部分政府部門甚至希望醫(yī)院繼續(xù)議價(jià)以降低醫(yī)療成本，但事實(shí)上二次議價(jià)極少出現(xiàn)，核心是招標(biāo)流程規(guī)范，形成的價(jià)格已經(jīng)比較低，單家醫(yī)院再議價(jià)也沒有降價(jià)空間。做到這一點(diǎn)，前提是NHS和公立醫(yī)院定位都很明確，藥品是NHS和醫(yī)院運(yùn)行的凈成本，兩者根本目標(biāo)一致。集中招標(biāo)一定具有更好的效果才會(huì)持續(xù)開展。反過(guò)來(lái)說(shuō)，英國(guó)公立醫(yī)院人員工資基本固定，沒有議價(jià)要差價(jià)的動(dòng)力。正反兩方面，都決定了醫(yī)院?jiǎn)为?dú)議價(jià)不會(huì)成為普遍現(xiàn)象。

(二)政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定參考價(jià)格，醫(yī)院自主采購(gòu)或組團(tuán)采購(gòu)。主要做法為政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)為每一種藥品制定一個(gè)支付參考價(jià)，醫(yī)院自主組織采購(gòu)但支付方只按照該價(jià)格支付，超支部分由患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于該價(jià)格部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)支配。德國(guó)、法國(guó)等國(guó)的門診和住院用藥、荷蘭及臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院用藥均采取這類支付方法體系。支付參考價(jià)制定方法各國(guó)不盡相同，葡萄牙采取集中招標(biāo)的方法確定，澳大利亞和日本則采取談判的方式確定。由于制定參考價(jià)時(shí)不涉及購(gòu)銷合同，這些國(guó)家也不存在二次議價(jià)問(wèn)題。與社會(huì)熱議的二次議價(jià)根本不同。

(三)政府不干預(yù)藥品價(jià)格，醫(yī)院或醫(yī)院主管部門自主組織采購(gòu)。以美國(guó)為代表，醫(yī)院通過(guò)藥品團(tuán)購(gòu)組織(GPO)，匯總藥品用量和企業(yè)談判獲得團(tuán)購(gòu)價(jià)格，醫(yī)院執(zhí)行采購(gòu)。GPO內(nèi)的醫(yī)院也可以和藥商直接談判，但基本談不下價(jià)格，最終均選擇加入GPO。

藥品集中采購(gòu)后的二次議價(jià)數(shù)額高、范圍廣，與常規(guī)招標(biāo)采購(gòu)流程中的決標(biāo)后談判現(xiàn)象截然不同。也與國(guó)際上藥品集中采購(gòu)中的常規(guī)做法有著本質(zhì)上的不同。

為什么會(huì)出現(xiàn)二次議價(jià)

出現(xiàn)二次議價(jià)，存在幾個(gè)方面的原因。

一、中標(biāo)價(jià)格本身虛高。高定價(jià)、大回扣的藥品營(yíng)銷模式，是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全的產(chǎn)物。集中采購(gòu)壓低藥品價(jià)格，與公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)的運(yùn)行機(jī)制存在沖突。同時(shí)，醫(yī)生又是集中采購(gòu)的評(píng)議專家主體，在此機(jī)制下必然存在維持藥價(jià)中標(biāo)價(jià)在高位以備再議價(jià)的動(dòng)機(jī)。

二、公立醫(yī)院集中采購(gòu)從政策設(shè)計(jì)的“招采分離”，需要分兩個(gè)階段、由兩個(gè)主體完成最終采購(gòu)。省級(jí)招標(biāo)辦負(fù)責(zé)完成對(duì)價(jià)格的招標(biāo)，但并不涉及具體的貨物數(shù)量和資金支付。醫(yī)院負(fù)責(zé)完成對(duì)藥品的采購(gòu)，簽署購(gòu)銷合同并支付貨款。這種政策設(shè)計(jì)為二次議價(jià)留下了活動(dòng)空間。但嚴(yán)格說(shuō)“招采分離”并不是二次議價(jià)的根本原因，比如英國(guó)藥品集中采購(gòu)的支付環(huán)節(jié)也是醫(yī)院，但二次議價(jià)現(xiàn)象就基本沒有，核心還是最初形成的中標(biāo)價(jià)沒有水分，即使分成兩個(gè)環(huán)節(jié)也沒有議價(jià)的空間。

其他，比如集中采購(gòu)允許多家中標(biāo)，人為拉長(zhǎng)了藥品銷售的競(jìng)爭(zhēng)鏈條。招標(biāo)的基本原理是把商品銷售所需的競(jìng)爭(zhēng)集中在招投標(biāo)階段，形成合理的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格。多家中標(biāo)則使得醫(yī)院在招投標(biāo)后仍然有選擇權(quán)，企業(yè)仍需再次競(jìng)爭(zhēng)，為二次議價(jià)提供了有力支持。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不嚴(yán)格，對(duì)藥品購(gòu)銷合同履行情況的監(jiān)管不完善，醫(yī)院普遍通過(guò)“做賬”方式掩蓋實(shí)際交易價(jià)格和合同履行中的問(wèn)題。集中采購(gòu)對(duì)同一化學(xué)名某一品規(guī)藥品形成的價(jià)格是統(tǒng)一的，但藥品質(zhì)量參差不齊、不同企業(yè)藥品成本不同、實(shí)際交易時(shí)報(bào)價(jià)不同，也為二次議價(jià)提供了條件。

種種政策漏洞的存在，促使企業(yè)維持“高定價(jià)、高回扣”的營(yíng)銷模式，也促使藥企投標(biāo)、評(píng)標(biāo)專家們?cè)u(píng)標(biāo)時(shí)都故意留下二次議價(jià)空間，形成惡性循環(huán)。

解決二次議價(jià)問(wèn)題的思路

目前針對(duì)二次議價(jià)問(wèn)題，主要有3種解決思路。

一是干脆取消集中采購(gòu)，這樣自然就沒有二次議價(jià)。這一思路沒能抓住事物的主要矛盾和次要矛盾。忽視了二次議價(jià)是衍生性政策，集中采購(gòu)是其上位政策，集中采購(gòu)作為新醫(yī)改的政策設(shè)計(jì)之一，有著深刻的現(xiàn)實(shí)因素。在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制得以完善，公立醫(yī)院逐利機(jī)制根本性破解之前，都有存在的政策基礎(chǔ)，不可能取消集中采購(gòu)。

二是既然能降價(jià)，干脆放開二次議價(jià)。這一思路混淆了二次價(jià)格的關(guān)鍵因素，暗箱操作、差價(jià)歸己，這樣醫(yī)院才有議價(jià)動(dòng)力。即使放開二次議價(jià)，醫(yī)院也不會(huì)公開自己所議出來(lái)的真實(shí)價(jià)格。相反卻將帶來(lái)巨大的負(fù)面效應(yīng)。一是違背了新醫(yī)改的整體政策設(shè)計(jì)。二是一旦放開后，將鼓勵(lì)評(píng)標(biāo)環(huán)節(jié)預(yù)留議價(jià)空間的行為，藥品招標(biāo)價(jià)格將越來(lái)越高，議價(jià)空間越來(lái)越大，集中采購(gòu)名存實(shí)亡。

三、完善補(bǔ)償機(jī)制，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。集中采購(gòu)政策之所以出現(xiàn)，問(wèn)題根源是以藥補(bǔ)醫(yī)導(dǎo)致醫(yī)院行為扭曲。二次議價(jià)之所以出現(xiàn)，問(wèn)題根源還是以藥補(bǔ)醫(yī)，議價(jià)中的差價(jià)是醫(yī)院的生存資源。“帶量采購(gòu)”是試圖解決二次議價(jià)的政策思路，但以帶量采購(gòu)之名，實(shí)質(zhì)仍然是二次議價(jià)的地區(qū)也不少見，其問(wèn)題根源還是以藥補(bǔ)醫(yī)的問(wèn)題。在表面問(wèn)題上熱烈討論誰(shuí)合法、誰(shuí)違規(guī)，解決不了實(shí)質(zhì)問(wèn)題，只會(huì)越來(lái)越混亂?？梢灶A(yù)計(jì)，在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制得以理順，包括醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)體系有效建立，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制徹底取消之后，醫(yī)生評(píng)標(biāo)階段就會(huì)把價(jià)格壓到最大限度，二次議價(jià)行為將自然消失。

醫(yī)改步入深水區(qū)，面臨深刻的利益格局調(diào)整。正如法律禁止犯罪，但各類犯罪依然層出不窮，不能因此廢止法律，只能說(shuō)明預(yù)防和控制犯罪行為需要更多、更好的措施，包括完善法律自身。集中采購(gòu)政策作為局部性政策，主要起到撬動(dòng)公立醫(yī)院改革的作用，無(wú)法獨(dú)自完成公立醫(yī)院改革。試圖解決各種紛雜的表面性政策問(wèn)題，必須直面問(wèn)題的根源。這一根源已經(jīng)找到，能否解決尚須拭目以待。