中國醫(yī)藥化工網(wǎng)11月3日訊　慢性心衰（CHF）的治療自20世紀(jì)90年代以來發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變：從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，改善心臟重塑和生存率。

 

　　在心力衰竭的治療過程中，利尿劑的臨床作用不可低估，它可以在短時間內(nèi)排出體內(nèi)多余的水分，降低心臟前負(fù)荷。因此，對于有臨床癥狀的心力衰竭患者，利尿劑是重要的常規(guī)用藥。布美他尼是呋塞米（速尿）的衍生物，作為一種新型髓袢利尿劑，起效快、利尿效果好，與呋塞米相比，具有高效、速效、短效和低毒的特點(diǎn)。

 

　　心衰治療首抓容量管理

 

　　慢性心衰仍然是心血管疾病中沒有被攻克的堡壘。2009年國內(nèi)流行病學(xué)研究顯示，我國人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，城市高于農(nóng)村；另據(jù)2012年中國心血管病報告數(shù)據(jù)，我國心衰患病人數(shù)約為450萬。中國的心衰死亡率更是居高不下。一項(xiàng)研究證實(shí)，在不同城市的42家醫(yī)院中，10714例心衰患者于1980年、1990年、2000年的死亡率分別是39.9%、37.7%和41.1%，整體并沒有下降趨勢，表明中國的心衰臨床治療現(xiàn)狀不容樂觀。

 

　　南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即江蘇省人民醫(yī)院）主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭專業(yè)學(xué)組顧問黃峻指出，心衰藥物治療中利尿劑的使用是關(guān)鍵，若能及時對心衰患者采取最佳治療，就能顯著降低死亡風(fēng)險，降低幅度可能多達(dá)50%。

 

　　2014版《中國心衰指南》中更新了慢性心衰藥物治療流程：伴液體潴留的患者首先應(yīng)用利尿劑，繼以ACEI或β受體阻滯劑，并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”，無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”。“規(guī)范慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HF-REF）處理流程對于有充血癥狀/體征的患者，利尿劑+ACEI（或ARB）+β受體阻滯劑是明確的規(guī)范治療方案；若能及時恰當(dāng)?shù)厥褂美騽?，可大大改善目前慢性心衰患?年病死率超過50%的現(xiàn)狀。”黃峻如是說。

 

　　水鈉潴留是心力衰竭出現(xiàn)癥狀的主要原因。左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。正是由于心力衰竭患者常伴有不同程度的水鈉潴留，利尿治療就成為了關(guān)鍵的治療環(huán)節(jié)，是有癥狀心力衰竭臨床防治第一步，這也進(jìn)一步突出了“容量管理”在心力衰竭治療中不可或缺的治療地位。

 

 

　　合理使用利尿劑是關(guān)鍵

 

　　事實(shí)上，慢性心衰存在血容量增加的主要機(jī)制已經(jīng)十分明確：下丘腦前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）影響醛固酮，下丘腦后葉分泌抗利尿激素（ADH）作用于VP2受體，共同作用于腎臟導(dǎo)致鈉潴留和水潴留；合理使用利尿劑是其它治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一，根據(jù)患者每日的體液量的變化、醫(yī)患之間密切隨訪溝通和（或）監(jiān)測生物學(xué)指標(biāo)（如尿量、氧飽和度等）來靈活調(diào)整利尿劑給藥是心衰治療的一個重大進(jìn)展。

 

　　利尿劑通過抑制腎小管特定部位對Na+、Cl-的重吸收，增加尿量和Na+的排泄，排出體內(nèi)多余水分，減輕心力衰竭時Na+、水潴留，減少靜脈回流，降低心臟的前負(fù)荷，是唯一可以充分控制心力衰竭患者液體潴留的治療藥物，可以盡快減輕心衰患者的臨床癥狀，可于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)減輕肺水腫和外周性水腫。

 

　　與之相反，洋地黃、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等心衰常規(guī)治療藥物減輕心衰患者水腫可能需要數(shù)周甚至數(shù)月才能顯效。臨床實(shí)踐證實(shí)，利尿劑能對抗Na+、水潴留，抑制腎小管重吸收Na+和水，排除體內(nèi)多余的水份，能夠改善心力衰竭者的臨床癥狀。

 

　　控制潴留優(yōu)選袢利尿劑

 

　　不同的利尿劑作用于腎小管部位不同，其作用機(jī)制也不同：一類是保鉀利尿劑，為醛固酮競爭抑制劑，代表藥物為螺內(nèi)酯、氨苯喋啶及阿米洛利，臨床常應(yīng)用螺內(nèi)酯，此類利尿劑利尿作用較弱，為低效利尿劑；第二類是噻嗪類利尿劑；第三類利尿劑是袢利尿劑，代表藥物為呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿酸）、托拉塞米，臨床上常用速尿、布美他尼，這類利尿劑主要通過抑制腎小管髓袢升支粗段對氯化鈉的主動重吸收，使管腔液Na+、Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、Cl-濃度較低，腎小管濃縮功能下降，以致Na+、Cl-及水排出增加而起利尿作用，此類為強(qiáng)效利尿劑。

 

　　北京中日友好醫(yī)院心臟內(nèi)科專業(yè)首席專家柯元南表示，利尿劑是減輕心臟負(fù)荷的重要藥物，在容量過多的患者中使用利尿劑為心衰的基本治療，這在指南中是Ⅰ類建議、C級證據(jù)參考。“幾大類利尿劑應(yīng)用于心衰的治療，髓袢利尿劑仍為主要藥物，而聯(lián)合使用多種不同的治療藥物，對消除水、鈉潴留可以起到協(xié)同互補(bǔ)的作用。”

 

　　中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科主任許頂立坦言，在眾多控制液體潴留的藥物中袢利尿劑為首選，其臨床應(yīng)用使多數(shù)患者肺水腫和外周水腫的癥狀和體征得以在短時間內(nèi)明顯改善。“袢利尿劑增加鈉排泄效果更好，并促進(jìn)游離水清除腎功能受損時仍有效；噻嗪類利尿劑雖有減少游離水清除的傾向，但腎功能受損時失效。”